Приложение 5. Акт проверки Департаментом здравоохранения г. Москвы соискателя лицензии/лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 8 июля 2011 г. N 634

________________________                      от "__" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                             Акт проверки

          Департаментом здравоохранения города Москвы соискателя

                   лицензии/лицензиата (юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя)

                              N ________

"__" ______________ 20__ г. по адресу: __________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

_________________________________________________________________________

      фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность

_________________________________________________________________________

 руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля

_________________________________________________________________________

  (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или

_________________________________________________________________________

                     приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении соискателя лицензии/лицензиата:

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

________________________________________________________________________.

отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: _______________________________________.

                                           (дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                      (наименование органа государственного контроля

________________________________________________________________________.

               (надзора) или органа муниципального контроля)

     С  копией  распоряжения  приказа  о  проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

_________________________________________________________________________

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку: в случае привлечения

_________________________________________________________________________

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

_________________________________________________________________________

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

_________________________________________________________________________

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

_________________________________________________________________________

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

________________________________________________________________________.

                         выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

_________________________________________________________________________

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя юридического лица, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

    саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

_________________________________________________________________________

    саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

________________________________________________________________________.

                      мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений: лиц, допустивших нарушения)

     нарушений не выявлено _____________________________________________.

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

______________________            _______________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________            _______________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

     Прилагаемые документы: ____________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________.

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

_________________________________________________________________________

   должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

_________________________________________________________________________

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                   его уполномоченного представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                       __________________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)