Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476

Форма

                            _____________________________________________

                              (должность, фамилия и инициалы начальника

                            _____________________________________________

                                           лицензирующего органа)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество (последнее -

                            _____________________________________________

                                   при наличии) лицензиата, число,

                            _____________________________________________

                               месяц, год рождения, место рождения, адрес

                                 регистрации по месту жительства)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о продлении срока действия лицензии

     Прошу продлить срок действия   лицензии на   осуществление   частной

детективной деятельности.

     Кому: ______________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата,

_________________________________________________________________________

               адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

          адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)

     ОГРНИП _____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Дата и     место    прохождения     обязательно   дактилоскопической

регистрации: ____________________________________________________________

     Предполагаемая   территория   осуществления    частной   детективной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты государственной

пошлины  за   продление   срока    действия лицензии, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                    (указывается по собственной инициативе)

     Сведения о потребности   в   технических    средствах и намерении их

использовать: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(на),  что  недостоверная    или искаженная  информация,

указанная в настоящем заявлении  и (или)   в представленных   документах,

может повлечь отказ в продлении лицензии.

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность  сведений,   представленных   в   лицензирующий орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).

_________________________________________________________________________

                 (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по    вопросам    продления  срока действия    лицензии в

электронной форме направить на следующий адрес электронной почты: _______

_________________________________________________________________________

                  (адрес электронной почты (при наличии))

     Способ получения результата государственной услуги: ________________

_________________________________________________________________________

     (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

  (указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

_________________________________________________________________________

    способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

Приложение: на ______ листах.

_____________________ ___________________________________________________

       (подпись)       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"____" ______________ 20___ г.