Приложение N 10. Декларация об объеме производства, изготовления и оборота (за исключением розничной продажи) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий

Приложение N 10
к Порядку представления в форме
электронного документа деклараций об объеме
производства, оборота и (или) использования
этилового спирта, алкогольной и
спиртосодержащей продукции, об
использовании производственных мощностей
производителями пива и пивных напитков
сидра, пуаре, медовухи,
утвержденному приказом
Федеральной службы по регулированию
алкогольного рынка
от 17.12.2020 г. N 396

 

Форма

 

       /-----------------------\

ИНН    | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------/

       /-----------------\

КПП    | | | | | | | | | |         Стр. 001

       \-----------------/

 

                                        ДЕКЛАРАЦИЯ

об объеме производства, изготовления и оборота (за исключением розничной продажи)

 спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий

 

               /-\               /-\                   /---\

 Вид документа | |   первичный;  | | корректирующий;   | | |  номер корректировки

               \-/               \-/                   \---/

(нужное отметить знаком V)

                              /-\           /-\          /-\          /-\

 Отчетный период указывается  | | за I      | | за II    | | за III   | | за IV

 при сдаче отчета             \-/ квартал;  \-/ квартал; \-/ квартал; \-/ квартал

 

                                        (нужное отметить знаком V)

                /-------\

  Отчетный год  | | | | |

                \-------/

___________________________________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)

 

Адрес (место нахождения) организации/Адрес (место жительства) индивидуального предпринимателя

                /-----------\               /---\

Почтовый индекс | | | | | | |   Код региона | | |  Район ___________________________________________

                \-----------/               \---/

Город/Населенный пункт _______________________________ Улица _______________________________________

Дом корпус/строение ________________________________________________________________________________

Телефон (факс) _____________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты организации, индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________________________

 

Декларация представлена в форме электронного документа

Дата "____" ____________ 20___ г.

Имя файла __________________________

 

       /-----------------------\

ИНН    | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------/

       /-----------------\

КПП    | | | | | | | | | |         Стр. 002

       \-----------------/

 

Адреса мест осуществления деятельности/мест фактической деятельности

индивидуального предпринимателя

                 /-----------------\

             КПП | | | | | | | | | |

                 \-----------------/

                /-----------\              /---\

Почтовый индекс | | | | | | |  Код региона | | | Район ____________________________________________

                \-----------/              \---/

Город/Населенный пункт ______________________________ Улица _______________________________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________________________________

                 /-----------------\

             КПП | | | | | | | | | |

                 \-----------------/

                /-----------\              /---\

Почтовый индекс | | | | | | |  Код региона | | | Район ____________________________________________

                \-----------/              \---/

Город/Населенный пункт ______________________________ Улица _______________________________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________________________________

                 /-----------------\

             КПП | | | | | | | | | |

                 \-----------------/

                /-----------\              /---\

Почтовый индекс | | | | | | |  Код региона | | | Район ____________________________________________

                \-----------/              \---/

Город/Населенный пункт ______________________________ Улица _______________________________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________________________________

                 /-----------------\

             КПП | | | | | | | | | |

                 \-----------------/

                /-----------\              /---\

Почтовый индекс | | | | | | |  Код региона | | | Район ____________________________________________

                \-----------/              \---/

Город/Населенный пункт ______________________________ Улица _______________________________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________________________________

                 /-----------------\

             КПП | | | | | | | | | |

                 \-----------------/

                /-----------\              /---\

Почтовый индекс | | | | | | |  Код региона | | | Район ____________________________________________

                \-----------/              \---/

Город/Населенный пункт ______________________________ Улица _______________________________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________________________________

                 /-----------------\

             КПП | | | | | | | | | |

                 \-----------------/

                /-----------\              /---\

Почтовый индекс | | | | | | |  Код региона | | | Район ____________________________________________

                \-----------/              \---/

Город/Населенный пункт ______________________________ Улица _______________________________________

Дом, корпус/строение ______________________________________________________________________________

 

ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме производства, изготовления и оборота (за исключением розничной продажи) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий

 

(декалитров)

 

N п/п	Вид продукции	Код вида продукции	Использовано фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола) на производство (изготовление) спиртосодержащих лекарственных препаратов и (или) спиртосодержащих медицинских изделий	Использовано этилового спирта на производство (изготовление) спиртосодержащих медицинских изделий	Остаток на начало отчетного периода	Произведено (изготовлено) с начала отчетного периода	Получено с начала отчетного периода					Отгружено получателям с начала отчетного периода						Потери	Брак продукции	Прочие расходы	Остаток на конец отчетного периода
							всего	в том числе				всего	в том числе				внутреннее перемещение
								внутреннее перемещение	возврат от получателя	переработанный брак	прочий приход		по Российской Федерации	на экспорт	из него
															в государства, являющиеся членами ЕАЭС	в государства, не являющиеся членами ЕАЭС
А	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
	Сведения по организации/индивидуальному предпринимателю
1		102						x									x
2		103						x									x
3		104						x									x
	Итого							x									x
	Сведения по обособленному подразделению (с указанием ИНН, КПП и адреса)/по индивидуальному предпринимателю (с указанием места фактической деятельности)
1
2
3
	Итого