Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 4 февраля 2021 г. N 26 "Об утверждении форм документов, применяемых для назначения и выплаты в 2021 году территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, осуществления иных выплат и возмещения расходов страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению..."
- Приложение N 14. Заявление о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Приложение N 14. Заявление о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
ГАРАНТ:
Рекомендуемая форма заявления о возмещении в 2023 г. произведенных расходов на предупредительные меры размещена на официальном сайте СФР в разделе "Дополнительная информация" подразделе "Формы отчетности, бланки" подразделе "Документы, необходимые для рассмотрения вопроса о финансировании предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний работников"
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 14
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 4 февраля 2021 г. N 26
Форма
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
От | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя или физического лица, не
признаваемого индивидуальным предпринимателем)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | |/ | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации)
+--+--+--+--+--+
| | | | | |
+--+--+--+--+--+
(код подчиненности)
Заявление
о возмещении произведенных расходов на предупредительные меры по
сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников,
занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными
факторами
В соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов
страхователей в 2021 году на предупредительные меры по сокращению производственного
травматизма и профессиональных заболеваний работников, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2375,
прошу возместить произведенные расходы на предупредительные меры по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и
санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+
в сумме | | | | | | | | | | | руб. | | | коп.
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
от __________________ N ___________ путем перечисления в кредитную организацию:
Наименование банка:
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Счет N
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
БИК
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в
соответствии законодательством Российской Федерации
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Код бюджетной классификации
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически
произведенные расходы (указать какие):
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Руководитель
___________________________________ ______________ ______________________________
(наименование страхователя) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при
наличии)
"___"_____________ 20__ года
М.П. (при наличии)
Главный бухгалтер (при наличии) ________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при
наличии)
Документы представил:
____________________________________________________________________________________
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия,
имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не
признаваемого индивидуальным предпринимателем
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________ _________________ М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|+ | | | | | | | |- | | | | | | | |- | | |- | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | |
страхователя (уполномоченного | | | | | | | | | | | | | | | |
представителя) (при наличии) +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Отметка должностного лица территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
Документы принял:
___________________________________________________ ______________ _______________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
работника территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
Штамп территориального органа Фонда
Открыть документ в системе ГАРАНТ