Приложение N 10. Типовая форма акта выборочного контроля

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выборочном контроле в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

от "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

(место составления акта)

Акт выборочного контроля

(планового/внепланового)

1. Выборочный контроль проведен в соответствии с решением ...

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении выборочного контроля, учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

2. Выборочный контроль проведен в рамках ...

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

3. Выборочный контроль проведен:

1) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия. При замене инспектора (инспектора) после принятия решения о проведении выборочного контроля такой инспектор (инспекторы) указывается, если его замена была проведена после начала выборочного контроля).

4. К проведению выборочного контроля были привлечены:

специалисты:

1) ...

...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов)

эксперты (экспертные организации):

1) ...

...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации).

5. Выборочный контроль проведен в отношении:

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль).

6. Выборочный контроль был проведен по адресу (местоположению):

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или адреса нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен выборочный контроль)

7. Контролируемое лицо:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен выборочный контроль)

8. Выборочный контроль был проведен в следующие сроки:

с "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

(указываются дата и время фактического начала выборочного контроля, а также дата и время фактического окончания выборочного контроля, при необходимости указывается часовой пояс)

Срок непосредственного взаимодействия с контролируемым лицом составил:

... (рабочие дни, часы, минуты)

(указывается срок (рабочие дни, часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

Проведение выборочного контроля приостанавливалось в связи с ...

с "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

(указывается основание для приостановления проведения выборочного контроля, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

9. При проведении выборочного контроля совершены следующие контрольные (надзорные) действия:

1) ...

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) получение письменных объяснений; 3) истребование документов; 4) отбор проб (образцов); 5) инструментальное обследование; 6) испытание; 7) экспертиза)

в следующие сроки:

с "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по "___"___________ ____ г., ____ час. ____ мин.

по месту ...

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

по результатам которого составлен:

указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий и прилагаемых к акту)

2) ...

...

(указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям)

10. При проведении выборочного контроля были рассмотрены следующие документы и сведения:

(указываются рассмотренные при проведении выборочного контроля документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа); 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)

11. По результатам выборочного контроля установлено:

(указываются выводы по результатам проведения выборочного контроля:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах (с указанием реквизитов разрешительных документов), о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом контрольного (надзорного) мероприятия;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения выборочного контроля)

13. К настоящему акту прилагаются:

1) ...

...

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего выборочный контроль)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должности инспектора, непосредственно подготовившего акт выборочного контроля, контактный телефон, электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого лица или его представителя с актом выборочного контроля (дата и время ознакомления).

Отметка о направлении акта в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале.