Приложение N 30. Форма заявки на регистрацию и предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза

Приложение N 30
к Инструкции к Договору о товарных
знаках, знаках обслуживания и
наименованиях мест происхождения
товаров Евразийского экономического
союза от 3 февраля 2020 года

ФОРМА
заявки на регистрацию и предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза

ЗАЯВКА на регистрацию и предоставление права использования наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза
Дата поступления	Входящий номер	(210) Регистрационный номер
/--\ |1*|В_____________________________ \--/ (наименование национального патентного ведомства, в которое подается заявка, и адрес его места нахождения) __________________________________ __________________________________ Представляя заявку и нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза и предоставить право использования заявителю в соответствии с Договором о товарных знаках, знаках обслуживания и наименованиях мест происхождения товаров Евразийского экономического союза от 3 февраля 2020 года. Настоящим выражаю согласие на обработку сведений, содержащихся в данной заявке.		/--\ |2*| (750) Адрес для ведения \--/ переписки ___________________________________ (почтовый адрес на территории государства, в национальное патентное ведомство которого подается заявка, наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) адресата) ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Номер телефона_____________________ Номер факса (при наличии) _________ Адрес электронной почты____________ ___________________________________ ___________________________________
/--\ |3*|(731) Заявитель \--/ _____________________________ ___________________________ (полное наименование (полное наименование юридического лица (согласно юридического лица (согласно учредительному документу учредительному документу (учредительным документам)) (учредительным документам)) на русском языке или фамилия, или фамилия, имя, отчество имя, отчество (при наличии) (при наличии) физического физического лица (согласно лица (согласно документу, документу, удостоверяющему удостоверяющему личность) личность) на русском языке) буквами латинского алфавита) ___________________________ __________________________ ___________________________ __________________________ ___________________________ __________________________ ___________________________ __________________________			Код страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен) ____________
_________________________________________________________ (адрес места нахождения (места жительства) заявителя, включая страну места нахождения (места жительства), номер телефона, факса (при наличии), адрес электронной почты) _________________________________________________________
/-\ |4| (740) Представитель \-/ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________________________________________________ (страна регистрации патентного поверенного, регистрационный номер патентного поверенного) Номер телефона ________________ Номер факса (при наличии) _____________ Адрес электронной почты _______________________________________________
/-\ |5| (540) Заявляемое обозначение \-/
/-\ |6| Указание товара \-/
/-\ |7| Описание особых свойств товара \-/
/-\ |8| Место происхождения (производства) товара (границы географического \-/ объекта)
/-\ |9| Перечень прилагаемых документов \-/			Количество листов
/-\ | | документ, подтверждающий уплату пошлины \-/
/-\ | | заключение уполномоченного органа государства - члена \-/ Евразийского экономического союза
/-\ | | документ, подтверждающий право использования \-/ заявленного наименования места происхождения товара Евразийского экономического союза в государстве происхождения товара
/-\ | | перевод на русский язык заявки и документов, \-/ прилагаемых к заявке
/-\ | | доверенность, удостоверяющая полномочия \-/ представителя
/-\ | | другой документ (указать какой) \-/
Подпись заявителя или представителя (с расшифровкой фамилии и инициалов) _________________________________________________________			Дата подписания _____________