Приложение N 9. Требование о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию

Приложение N 9
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143

 

Форма

 

Место штампа территориального

органа страховщика

 

                               Требование

     о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового

               обеспечения или обеспечения по страхованию

 

от ________________                                            N ________

       (дата)

 

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                           органа страховщика)

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа страховщика)

 

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

           руководителя) территориального органа страховщика)

 

ставит в известность страхователя

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического

                                  лица)

 

Регистрационный номер в территориальном органе страховщика _____________,

Код подчиненности                                          _____________,

ИНН                                                        _____________,

КПП                                                        _____________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица          _____________,

 

что решением о возмещении страхователем излишне понесенных   страховщиком

расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию

от "__"_________ 20__ года N ____, вынесенным

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                           органа страховщика)

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа страховщика)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

           руководителя) территориального органа страховщика)

 

по   результатам   рассмотрения   акта   выездной/камеральной     (нужное

подчеркнуть)   проверки   полноты   и   достоверности      представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

страхового  обеспечения  или  обеспечения по страхованию (выбрать нужное)

от _______ N ____, территориальным органом страховщика определены излишне

понесенные расходы в связи с представлением страхователем   недостоверных

сведений и документов или  сокрытием  сведений,  влияющих  на   получение

застрахованным  лицом  страхового  обеспечения   или       обеспечения по

страхованию либо на исчисление размера страхового обеспечения или размера

обеспечения по страхованию (выбрать нужное) в сумме ______ рублей.

     В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 29 декабря   2020

г. N 478-ФЗ "О  внесении   изменений  в  отдельные  законодательные  акты

Российской Федерации" страхователю следует в срок до "__"______ 20__ года

возместить страховщику  излишне   понесенные  им  расходы  в    связи   с

представлением страхователем недостоверных  сведений  и  документов   или

сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового

обеспечения или обеспечения по страхованию либо  на  исчисление   размера

страхового обеспечения или размера обеспечения по  страхованию   (выбрать

нужное),  в  сумме  _____  рублей  на   код   бюджетной     классификации

________________________.

     В случае неисполнения  страхователем в установленный срок требования

о  возмещении  излишне  понесенных  расходов  на   выплату     страхового

обеспечения или обеспечения по страхованию взыскание указанных   расходов

осуществляется в судебном порядке.

_________________________________________________________________________

    (руководитель (заместитель руководителя) территориального органа

                              страховщика)

 

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа страховщика)

 

__________________________          _____________________________________

         (подпись)                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Место печати территориального

органа страховщика

 

     Требование о возмещении  излишне  понесенных  расходов  на   выплату

страхового обеспечения или обеспечения по страхованию получил.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

 (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии)

  индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного

                             представителя)

 

________________________     ____________________

        (подпись)                  (дата)