Приложение N 4. Заявление (в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

Приложение N 4
к Порядку организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья сотрудников
органов принудительного исполнения
Российской Федерации

                             Руководителю________________________________

                                     (наименование страховой организации)

                             от _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             проживающего (ей) по адресу:________________

                             ____________________________________________

                             паспорт серия__________N___________________,

                             ___________________________________________,

                                          (кем и когда выдан)

                             телефон:____________________________________

                                   Заявление

                 (в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

     В связи с гибелью (смертью)_________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне,__________________________________

                                           (указывается родственное

________________________________________________________________________,

        отношение к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество

                             (при наличии) заявителя)

страховой суммы.

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем__________________.

                                                     (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                       (указываются наименование

_________________________________________________________________________

    отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

________________________________________________________________________.

                   БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

     Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии  с

пунктом 2    статьи 5     Федерального     закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ1,

выгодоприобретателям    по обязательному   государственному   страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

             К заявлению прилагаю следующие документы2:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата________________                      Подпись заявителя______________

     В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________

                                                      (фамилия и инициалы

                                                     погибшего (умершего)

имеются сведения о других лицах, являющихся  в соответствии с   пунктом 3

статьи 2 Федерального закона  от 28.03.1998 N 52-ФЗ выгодоприобретателями

по обязательному государственному, в том числе:

супруг (а)______________________________________________________________;

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

дети:___________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, полный

                             почтовый адрес каждого)

мать____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

отец____________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

другие лица:_____________________________________________________________

              (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (основание возникновения права на получение страховой суммы

            в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона

            от 28.03.1998 N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель органа

принудительного исполнения

Российской Федерации

(специальное звание)        ______________     __________________________

                              (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

------------------------------

¹Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

²Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".