Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________________________ года рождения
(ФИО вакцинируемого или законного представителя)
Зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
Номер телефона для связи: ____________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
- о смысле и цели вакцинации.
- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),
- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;
- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки ___________________________ "___" ____________ 2021 года
(подпись пациента)
добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________________ "___" ____________ 2021 года
(подпись пациента)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач _____________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Анкета пациента (оборотная сторона)
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
|
НЕТ |
ДА |
Болеете ли Вы сейчас? |
|
|
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? |
|
|
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) |
|
|
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: |
|
|
- Повышение температуры |
|
|
- Боль в горле |
|
|
- Потеря обоняния |
|
|
- Насморк |
|
|
- Потеря вкуса |
|
|
- Кашель |
|
|
- Затруднение дыхания |
|
|
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если "да" указать дату ___/_____/___ |
|
|
Были ли у Вас аллергические реакции? |
|
|
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие __________________________ ______________________________________ Сокращенно, например: ГБ - гипертоническая болезнь СД - сахарный диабет ИБС - ишемическая болезнь сердца |
|
|
Для женщин |
|
|
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? |
|
|
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? |
|
|
Дата _______________________
Подпись пациента: _______________________
Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
Заключение: Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
Врач ____________________________ ___________________
ФИО подпись
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.