Приложение N 1. Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 17 июня 2021 г. N 406н

ФОРМА

    Декларация соответствия условий труда государственным нормативным

                        требованиям охраны труда

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                     индивидуального предпринимателя),

_________________________________________________________________________

       подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления

                               деятельности,

_________________________________________________________________________

   идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный

                          регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, профессии или специальности работника

    (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),

       индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),

     численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)

по  результатам  идентификации  не  выявлены  вредные  и  (или)   опасные

производственные факторы или условия труда  по  результатам  исследований

(испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов

признаны  оптимальными  или  допустимыми,  условия  труда   соответствуют

государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную

     оценку условий труда, и (или) протокола (протоколов) проведения

     исследований (испытаний) или измерений вредных и (или) опасных

                         производственных факторов)

Специальная оценка условий труда проведена_______________________________

                                             (наименование организации,

                                              проводившей специальную

_________________________________________________________________________

    оценку условий труда, регистрационный номер в реестре организаций,

                проводящих специальную оценку условий труда)

Дата подачи декларации "___"_______________20____г.

М.П.

           _____________________           _________________________

                 (подпись)                    (инициалы, фамилия)

Сведения о регистрации декларации

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Федеральной службы по труду и

                занятости, зарегистрировавшего декларацию)

           ____________________            __________________________

            (дата регистрации)              (регистрационный номер)

М.П.

           _____________________           _________________________

                 (подпись)                    (инициалы, фамилия

                                               должностного лица

                                             территориального органа

                                           Федеральной службы по труду

                                        и занятости, зарегистрировавшего

                                                  декларацию)