Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Протокол об отклонении заявки на перечисление средств

Приложение N 3
к Соглашению
от "__"___________ 20__ г. N ____

 

Форма

 

Протокол
об отклонении заявки на перечисление средств

 

 

 

 

Коды

 

N _____ от "___"____________ 20__ г.

Дата

 

Наименование субъекта Российской Федерации

 

по ОКTMO

 

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

 

по Сводному реестру

 

Наименование медицинской организации

 

по ЕРМО

 

Реквизиты соглашения (дата и номер)

 

 

Наименование мероприятия

 

N в плане мероприятий

 

Реквизиты заявки на перечисление средств (дата и номер)

 

 

Выявленные несоответствия по итогам проверки заявки на перечисление средств и прилагаемых к ней документов

 

 

 

 

 

 

 

Ответственный исполнитель
(уполномоченное лицо)     _________________   __________________   ____________________________________________
                             (должность)           (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)