- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 сентября 2021 г. N 922н "Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявка на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
Приложение N 4. Заявка на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 сентября 2021 г. N 922н
Форма
ЗАЯВКА N _________
на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования
в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам
повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на __________ год
год
|
|
|
|
коды |
|
|
|
Дата |
|
|
От кого: |
|
по РМО (ЕРМО) |
|
|
Наименование медицинской организации |
_____________________________________ |
по Сводному реестру |
|
|
по ОКТМО |
|
||
|
Обособленное структурное подразделение медицинской организации |
|
по РМО (ЕРМО) |
|
|
|
по Сводному реестру |
|
|
|
_____________________________________ |
по ОКТМО |
|
|
|
Кому: |
|
|
|
|
Наименование публично- правового образования |
_____________________________________ |
Код |
|
|
Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом |
|
по Сводному реестру: |
|
|
_____________________________________ |
по ОКТМО: |
|
|
|
| |||
|
Правовое основание |
_____________________________________ |
N договора: |
|
|
Дата договора: |
|
|
Наименование приобретаемого медицинского оборудования |
_______________________ |
Признак необходимости спец помещения для установки оборудования |
|
|
|
Описательная характеристика приобретаемого медицинского оборудования |
_______________________ |
|
|
|
|
Мощность приобретаемого медицинского оборудования |
_______________________ |
единица измерения по ОКЕИ |
|
|
|
Требуемое количество единиц медицинского оборудования |
_______________________ |
Количество требуемых спецпомещений для установки |
|
|
|
Наименование вида медицинского изделия, которому соответствует приобретаемое медицинское оборудование |
_______________________ |
по номенклатурной классификации медицинских изделий (по номенклатуре медицинских изделий Европейского экономического союза) |
|
|
|
Реквизиты нормативного правового акта, |
|
N |
|
|
|
определяющего потребность в медицинском оборудовании |
_______________________ |
Дата |
|
|
|
Наименование структурного подразделения медицинской организации, для нужд которого приобретается медицинское оборудование |
_______________________ |
по ФРМО |
|
|
|
_______________________ |
по ФРМО |
|
||
|
Сведения о наличии медицинского работника (медицинских работников), имеющего (их) соответствующий уровень образования и квалификации для работы на приобретаемом медицинском оборудовании |
|
по ФРМР |
|
|
|
|
по ФРМР |
|
||
|
_______________________ (при наличии, указывается количество медицинских работников, иначе "нет") |
по ФРМР |
|
||
|
по ФРМР |
|
|||
|
по ФРМР |
|
|||
|
|
_______________________ |
по ГАР |
|
|
|
Адрес (адреса) установки приобретаемого |
_______________________ |
по ГАР |
|
|
|
оборудования |
_______________________ |
по ГАР |
|
|
|
Сведение о наличии в медицинской организации специального помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования |
_______________________ |
по ГАР |
|
|
|
_______________________ (при наличии, указывается количество помещений, иначе "нет") |
по ГАР |
|
||
|
по ГАР |
|
|||
|
Планируемая стоимость медицинского оборудования |
_______________________ |
единица измерения по ОКЕИ |
|
|
|
Способ определения планируемой стоимости приобретения медицинского оборудования |
_______________________ |
|
|
|
|
Сведения о производителе и серии медицинского оборудования, используемого для определения планируемой стоимости приобретаемого медицинского оборудования |
_______________________ |
|
|
|
Сведения о медицинской помощи, оказание которой будет осуществляться медицинской организацией с
использованием приобретаемого медицинского оборудования в рамках реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского
страхования
|
Условие оказания медицинской помощи |
Вид медицинской помощи |
Профиль оказания медицинской помощи |
Код структурного подразделения по ФРМО |
Коечная мощность структурного подразделения (при наличии) |
Единица измерения объема предоставления медицинской помощи |
Объем предоставления медицинской помощи |
Стоимость предоставления медицинской помощи |
Требуемая мощность оборудования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о медицинском оборудовании, выполняющим# функции приобретаемого медицинского оборудования,
с использованием которого в настоящее время медицинской организацией осуществляется оказание
медицинской помощи
|
Наименование медицинского оборудования |
Производитель, серийный номер медицинского оборудования |
Мощность медицинского оборудования |
Вид медицинского изделия, которому соответствует медицинское оборудование |
Дата выпуска медицинского оборудования |
Полезный срок использования медицинского оборудования |
Используемая мощность медицинского оборудования |
|
|
код |
наименование |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обоснование потребности в приобретении медицинского оборудования |
|
|
|
Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году |
|
Прилагаемые к заявке документы: |
|
|
|
(документы, подтверждающие планируемую стоимость приобретения оборудования) |
|
Руководитель медицинской организации |
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Открыть документ в системе ГАРАНТ