Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю", "Заполняется работником налогового органа"

-------------------------------------------------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений,         | Заполняется работником налогового органа

  указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:  |

                                                 | Данное заявление представлено

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    /-----\

\---------------------------------------/        | на | | | | страницах

/---------------------------------------\        |    \-----/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |с приложением документов   /-----\

/---------------------------------------\        |и (или) их копий на        | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                           \-----/

\---------------------------------------/        |

  (фамилия, имя, отчество (1) руководителя       |

 организации - изготовителя контрольно-          |Дата представления /---\ /---\ /-------\

        кассовой техники)                        |                   | | | | | | | | | | |

                  /---\ /---\ /-------\          |                   \---/.\---/.\-------/

_________________ | | | | | | | | | | |          |

   (подпись)      \---/.\---/.\-------/          |

                      (дата)                     |_______________________ _________________

                                                 |   Фамилия, И.О.(1)          Подпись