Приложение Ц (рекомендуемое). Форма программы дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной

Приложение Ц
(рекомендуемое)

Форма программы
дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной

           {Наименование филиала ФКУ МСЭ, адрес филиала ФКУ МСЭ, телефон}

   Направление на обследование в {лечебно-профилактические учреждения

     государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том

                          числе реабилитационные}

{в  медицинской организации  с  перечнем  обследований  и/или  уточнением

степени  выраженности  функциональных  нарушений} {срок выполнения, место

проведения/исполнитель}    {дополнительного    обследования    условий  и

характера    профессиональной    деятельности}  {срок  выполнения,  место

проведения/исполнитель};

{дополнительного обследования в реабилитационной  организации,  уточнения

степени выраженности нарушений функционирования} {срок выполнения,  место

проведения/исполнитель};

{дополнительного   обследования    социально-бытового   положения}  {срок

выполнения,  место проведения/исполнитель};

{дополнительного   обследования  в  образовательной  организации  (в  том

числе   психолого-педагогической   комиссии}   {срок   выполнения,  место

проведения/исполнитель};

{получение  консультативного  заключения главного  или федерального бюро}

{срок выполнения, место проведения}.

     {Фамилия, имя, отчество}.

     Диагноз {}.

     Направлен для {цель направления}.

     {Дата}

Руководитель филиала ФГУ

медико-социальной экспертизы ____________   ______________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.