Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 27.09.2021 N 707

 

Форма

 

Угловой бланк

органа, организации, подразделения

системы МВД России

 

                                     СПРАВКА

                 об обстоятельствах наступления страхового случая

                     при гибели (смерти) застрахованного лица

 

N ________                                         "___"_________ 20__ г.

 

_________________________________________________________________________

                     (специальное звание, фамилия,

_________________________________________________________________________

                       имя, отчество (при наличии)

проходивший службу в ____________________________________________________

                      (указывается подразделение органа внутренних дел)

погиб (умер) "___"________________ 20__ г.  в  период  прохождения службы

вследствие ______________________________________________________________

                (увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

_________________________________________________________________________

                полученного в период прохождения службы)

при следующих обстоятельствах: __________________________________________

                                        (указываются подробные

_________________________________________________________________________

               обстоятельства и причины страхового события

_________________________________________________________________________

        по материалам проверки либо органов следствия (дознания),

_________________________________________________________________________

                              решения суда)

 

_________________________________ исключен из реестра сотрудников органов

      (фамилия, инициалы)

внутренних дел приказом N ________ от "___"_________ 20__ г. на основании

свидетельства о смерти: серия __________, номер ________________________,

выданного "___"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

 

     По факту гибели (смерти) ____________________________ уголовное дело

                                   (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

            (возбуждалось (не возбуждалось), если возбуждалось,

_________________________________________________________________________

                     то когда и кем, где находится)

 

     В личном деле или иных учетно-послужных документах _________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

 

супруга (супруг) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

дети ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, почтовый адрес

                               каждого)

мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)

 

Иные выгодоприобретатели ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

   основание возникновения права на получение страховой суммы, почтовый

                            адрес каждого)

 

     Справка выдана для направления страховщику для принятия  решения   о

выплате  страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном  государственном  страховании    жизни и

здоровья военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные    сборы, лиц

рядового и начальствующего состава  органов  внутренних  дел   Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

гвардии  Российской  Федерации,  сотрудников  органов     принудительного

исполнения Российской Федерации" либо для  направления  в  комиссию   для

принятия решения о выплате компенсации.

 

_________________________________  ___________  _________________________

 (должность, специальное звание)    (подпись)      (фамилия, инициалы)

 

М.П.