Приложение N 7. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности

Приложение N 7
к приказу МВД России
от 27.09.2021 N 707

Форма

Угловой бланк

органа, организации, подразделения

системы МВД России

                                 СПРАВКА

            об обстоятельствах наступления страхового случая

           при установлении застрахованному лицу инвалидности

N ________                                         "___"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит службу в _______________________________________________________

                     (указывается подразделение органа внутренних дел)

"___"____________________ 20______ г.  установлена ______________________

(дата установления группы инвалидности)            (группа инвалидности)

при следующих обстоятельствах ___________________________________________

                                 (указываются подробные обстоятельства

_________________________________________________________________________

и причина установления инвалидности в соответствии со справкой, выданной

_________________________________________________________________________

 федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, свидетельством о

_________________________________________________________________________

болезни застрахованного лица или заключением (справкой) военно-врачебной

_________________________________________________________________________

     комиссии, иными военно-медицинскими (медицинскими) документами,

                  подтверждающими нарушение здоровья)

     По факту наступления страхового случая в отношении _________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы)

уголовное дело __________________________________________________________

                        (возбуждалось (не возбуждалось),

_________________________________________________________________________

           если возбуждалось, то когда и кем, где находится)

     Справка выдана для направления страховщику для принятия  решения   о

выплате страховой суммы  в соответствии с Федеральным законом от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном  государственном  страховании    жизни и

здоровья военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные    сборы, лиц

рядового и начальствующего состава  органов  внутренних  дел   Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

гвардии  Российской  Федерации,  сотрудников  органов     принудительного

исполнения Российской Федерации" либо для  направления  в  комиссию   для

принятия решения о выплате компенсации.

_________________________________  ___________  _________________________

 (должность, специальное звание)    (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.