Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы (компенсации)

Приложение N 2
к приказу МВД России
от 27.09.2021 N 707

Форма

                         Руководителю

                         ________________________________________________

                         (наименование страховой организации либо органа,

                         ________________________________________________

                         организации, подразделения системы МВД России)

                         от _____________________________________________

                                           (фамилия, имя,

                         _______________________________________________,

                                     отчество (при наличии)

                         проживающего (ей) по адресу: ___________________

                         ________________________________________________

                         _______________________________________________,

                         документ, удостоверяющий личность,

                         серия ____________ N ___________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                         телефон ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате страховой суммы (компенсации)

     Прошу   Вас   рассмотреть   вопрос  о   выплате  мне страховой суммы

(компенсации) в связи с _________________________________________________

                  (указывается основание для обращения (страховой случай)

_________________________________________________________________________

в соответствии с абзацами четвертым - шестым статьи 4 Федерального закона

_________________________________________________________________________

 от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании

_________________________________________________________________________

 жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,

_________________________________________________________________________

 лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

_________________________________________________________________________

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

_________________________________________________________________________

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

_________________________________________________________________________

    гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного

                    исполнения Российской Федерации")

     Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным

случаем _________________________________________________________________

                             (получал /не получал)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                    (указываются наименование учреждения,

_________________________________________________________________________

      отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

          платежные реквизиты, номер лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата _________________               Подпись заявителя __________________

             Подпись _____________________________ удостоверяю

                    (фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заверяющего)