Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 ноября 2021 г. N 1079н "Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), формы бланка и срока действия медицинского заключения..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Медицинское заключение наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Форма N 001-ИЗ)
Приложение N 3. Медицинское заключение наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Форма N 001-ИЗ)
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1079н
ФОРМА
Наименование ответственной Код формы по ОКПДУ _________________
медицинской организации
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Код формы по ОКУД"
Код учреждения по ОКПО _____________
Адрес _______________________ Медицинская документация
Форма N 001-ИЗ
Лицензия ____________________
Медицинское заключение N ________
о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность
для окружающих от "___" __________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
2. Дата рождения: число ____ месяц ____ год ______;
место рождения __________________________________________________________
3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место регистрации, место фактического проживания)
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации ____________________ район _________________
город ________________________ населенный пункт _________________________
улица ___________________ дом __________ корпус ________ квартира _______
6. Сведения об имеющемся гражданстве ____________________________________
7. Страна постоянного (преимущественного) проживания ____________________
8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
_________________________________________________________________________
9. Заключение ___________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-фтизиатр ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"___" ____________ 20___ г.
(дата освидетельствования)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________________
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"___" ____________ 20___ г.
(дата освидетельствования)
М.П. (при наличии)
10. Заключение __________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-дерматовенеролог ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью (при наличии), подпись
"___" ____________ 20___ г.
(дата)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"___" ____________ 20___ г.
(дата)
М.П. (при наличии)
11. Заключение __________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-инфекционист _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"___" ____________ 20___ г.
(дата)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"___" ____________ 20___ г.
(дата)
М.П. (при наличии)
12. Заключение __________________________________________________________
(отсутствие инфекционных заболеваний)
Врач-терапевт ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"_______"_____________________________20____г.
(дата)
М.П. (при наличии)
Уполномоченное лицо медицинской организации______________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"_______"____________________________20____г.
(дата)
М.П. (при наличии)
13. Медицинское заключение:
Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих (нужное подчеркнуть).
Уполномоченное лицо медицинской организации______________________________
(должность)
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись
"______"_____________________________20____г.
(дата)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ