Приложение 1 изменено с 1 сентября 2024 г. - Приказ Минтранса России от 16 апреля 2024 г. N 128
Приложение N 1
к Порядку
(форма)
(с изменениями от 16 апреля 2024 г.)
Российская Федерация
(Russian Federation)
Министерство транспорта Российской Федерации
Федеральное агентство воздушного транспорта
(Federal Air Transport Agency)
Серия AAN 0000000
Форма бланка
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ________класса
Medical Conclusion______class
группа крови_______________ резус-фактор_____________
Фамилия__________________________________________________________________
Surname
Имя __________________________Отчество (при наличии)_____________________
Name
Дата рождения____________________________________________________________
Date of birth
_________________________________________________________________________
наименование ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА)
Medical Aviation Centre
от "____"________________ ____г.
Date of issue
Согласно Порядку МО ГА
In accordance with FAR of Russia
ПРИЗНАН ГОДНЫМ к выполнению функций______________________________________
Approved for flight operating____________________________________________
Медицинское заключение действительно по "_____"___________ _____г.
Conclusion is valid till
Медицинский эксперт (председатель) ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)
Medical expert___________________________________________________________
Подпись Signature
М.П.
Stamp
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Медицинское заключение Серия АА N 0000000
-------------------------------------------------------------------------
Выдано:__________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (должность)
Дата выдачи: "____"_______________ ____г.
Подпись в получении:_______________________
Оборотная сторона
Сроки медицинского осмотра (месяц, год) |
Отметка о прохождении медицинского осмотра |
Подпись и печать врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особые отметки/ограничения: