Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Медицинское заключение (форма)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 сентября 2024 г. - Приказ Минтранса России от 16 апреля 2024 г. N 128

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
(форма)
(с изменениями от 16 апреля 2024 г.)

 

Российская Федерация
(Russian Federation)

 

               Министерство транспорта Российской Федерации
                Федеральное агентство воздушного транспорта
                        (Federal Air Transport Agency)

 

                               Серия AAN 0000000

 

Форма бланка

 

                      МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ________класса
                          Medical Conclusion______class

 

группа крови_______________                     резус-фактор_____________
Фамилия__________________________________________________________________
Surname
Имя __________________________Отчество (при наличии)_____________________
Name
Дата рождения____________________________________________________________
Date of birth
_________________________________________________________________________
         наименование ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА/ЦВЛЭК ГА)

 

Medical Aviation Centre

 

от "____"________________ ____г.
Date of issue

 

Согласно Порядку МО ГА
In accordance with FAR of Russia

 

ПРИЗНАН ГОДНЫМ к выполнению функций______________________________________
Approved for flight operating____________________________________________
Медицинское заключение действительно по "_____"___________ _____г.
Conclusion is valid till

 

Медицинский эксперт (председатель) ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)
Medical expert___________________________________________________________
Подпись Signature

 

М.П.
Stamp
-------------------------------------------------------------------------
                                  (линия отреза)
Медицинское заключение                                 Серия АА N 0000000
-------------------------------------------------------------------------
Выдано:__________________________________________________________________
              (Ф.И.О.)                         (должность)
Дата выдачи: "____"_______________ ____г.
Подпись в получении:_______________________

 

Оборотная сторона

 

Сроки медицинского осмотра (месяц, год)

Отметка о прохождении медицинского осмотра

Подпись и печать врача

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Особые отметки/ограничения: