Приложение N 2. Журнал предполетного (послеполетного) медицинского осмотра членов экипажей воздушных судов

Номер по порядку

Дата и время осмотра,

ч, мин.

Фамилия, инициалы

Должность

Номер рейса по вылету

Дата и время

вылета (план),

ч, мин.

Номер борта

Дата и время

последнего прилета,

ч, мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

Жалобы

Подпись члена экипажа (ЭП)

Частота пульса

Температура

Состояние

слизистых и зева

По показаниям

Заключение

(допущен/ не допущен)

Должность и подпись медицинского работника

(ЭП)

определение алкоголя

экспресс-тестирование

артериальное давление

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано ______________ страниц и опечатано печатью

(прописью)

М.П. (при наличии) __________ ________ __________________ или Сведения о сертификате ЭП

должность, подпись, расшифровка подписи

"__"_______________ 20__ г.