Приложение N 11. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково)

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                           Уведомление

   о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской

  деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

  медицинскими организациями и другими организациями, входящими

   в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

                        центра "Сколково)*

     В соответствии с частями 6, 7, 7.3 статьи 20 Федерального закона  от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов деятельности"11,

и в связи с:

     ** истечением срока  исполнения   вновь выданного   Росздравнадзором

(территориальным органом Росздравнадзора) предписания или подписания акта

проверки, устанавливающего   факт досрочного исполнения  вновь  выданного

предписания;

     ** вступившим в законную силу решением суда о досрочном  прекращении

исполнения    административного    наказания   в виде   административного

приостановления деятельности лицензиата от "____"_________20___г. N_____;

     ** истечением срока административного приостановления   деятельности

лицензиата,

     ** подписанием  акта  контрольного (надзорного) мероприятия,  в ходе

проведения   которого  не  были выявлены   грубые нарушения   лицензиатом

лицензионных   требований,   на   основании    приказа    Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора) от "____"___________20___г.

N__________ возобновить с_______________ 20___г. действие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N_____________ от________________,

предоставленной__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица  (фамилия,  имя   и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя):________________________________________

адрес  места   нахождения    юридического лица (адрес    места жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

данные     документа,   удостоверяющего     личность      индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

наименования работ (услуг),  составляющих медицинскую  деятельность,  или

адреса мест осуществления медицинской   деятельности (в отношении которых

действие     лицензии   на   осуществление    медицинской    деятельности

возобновлено):___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель территориального

органа Росздравнадзора        ______________  ___________________________

                                 (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

Исполнитель_______________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

** Нужное указать

------------------------------