Приложение N 14. Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 14
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

                          Уведомление

  о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

  деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

     Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии

со   статьей 18   Федерального   закона   от 4 мая 2011 г.   N 99-ФЗ   "О

лицензировании отдельных видов деятельности"14 уведомляет, что   приказом

Росздравнадзора    (территориального      органа         Росздравнадзора)

от "____"__________20___г. N______ внесены изменения в реестр лицензий на

осуществление медицинской деятельности в части реестровой записи

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензиата)

___________от "____"___________20___г. N_________ в связи с:_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать основание изменений)

Начальник Управления

Росздравнадзора/

Руководитель

территориального органа

Росздравнадзора          ______________  ________________________________

                            (подпись)         (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

Исполнитель____________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - медицинская деятельность

------------------------------