Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение

Приложение N 5
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 27.12.2021 г. N 594

 

Форма

 

Место штампа территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации

 

                                 Справка

 о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых

 для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения

   расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение

 

от __________________                                     N _____________

         (дата)

 

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

       органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

   руководителя) территориального органа Фонда социального страхования

                          Российской Федерации)

 

о проведении выездной проверки полноты  и  достоверности   представляемых

страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых

для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для   возмещения

расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение (далее

- выездная проверка) от ________________ N _______________

 

_________________________________________________________________________

    (должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших

                                проверку)

 

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации, должностные лица которого привлекались к проведению

                                проверок)

 

проведена выездная проверка страхователя

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (полное или сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

Регистрационный номер в территориальном органе

Фонда социального страхования Российской Федерации  ____________________,

Код подчиненности                                   ____________________,

ИНН                                                 ____________________,

КПП                                                 ____________________,

Адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица   ____________________,

 

за период с ______________ по ____________.

                (дата)           (дата)

 

Срок проведения выездной проверки:

 

     проверка начата ______________________,

                            (дата)

     проверка окончена ____________________.

                             (дата)

 

Подписи  должностных  лиц  территориального  органа  Фонда    социального

страхования Российской Федерации, проводивших выездную проверку:

 

______________________  ______________  _________________________________

       (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

______________________  ______________  _________________________________

       (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

______________________  ______________  _________________________________

       (должность)         (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

 

____________________________

           (дата)

 

     Справку о проведенной выездной проверке на ____ листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                      (обособленного подразделения)

 

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

           физического лица (их уполномоченных представителей)

 

___________________      _________________

      (подпись)                (дата)

 

Место печати (при

наличии) страхователя

 

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

  индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченных

                             представителей)

 

от получения настоящей справки уклоняется.

 

     Направить настоящую справку по почте.

 

     ____________________    ______________________

           (подпись)                 (дата)