Приложение N 10. Акт о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 10
к приказу Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 17 января 2022 г. N 28
(форма)

                    ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                        И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                       и фитосанитарному надзору)

                                   АКТ

  о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников

       контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения,

     о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного

                       (надзорного) мероприятия

N_________________                             "___"______________20___г.

_________________________________________________________________________

                           (место составления)

     В соответствии    с   решением Россельхознадзора   (территориального

органа)   о проведении   контрольного   (надзорного)    мероприятия    по

федеральному государственному контролю (надзору) в области обращения    с

животными

_________________________________________________________________________

              (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от____________________________________N__________________________________

с "___"_______________20___г. по "___"_______________20___г.

назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

в отношении контролируемого лица:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование

      организации), уполномоченных лиц организации (индивидуального

                          предпринимателя), ИНН)

по адресу________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации

   (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии контролируемого лица (представителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя

 юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих

       лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же

      подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную

                         компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту

жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего

   личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную

                     компетенцию, место работы)

с использованием технических средств_____________________________________

                                          (наименование и модель фото

                                              (видео) аппаратуры)

Установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников

контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования

иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица             ________________ __________________________

Россельхознадзора                 (подпись)       (расшифровка подписи)

(территориального

органа)

присутствующих лиц            ________________ __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                              ________________ __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

контролируемого лица          ________________ __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"___"__________20___ г. _________________________________________________

                                   (подпись, фамилия и инициалы

                                        контролируемого лица)