Постановление Правительства Мурманской области от 22 апреля 2022 г. N 321-ПП "О реализации мероприятий по временному размещению и питанию граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Украины, а также на территориях субъектов Российской Федерации, на которых введены максимальный и средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые помещения" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства Мурманской области от 22 апреля 2022 г. N 321-ПП
"О реализации мероприятий по временному размещению и питанию лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Мурманской области"

С изменениями и дополнениями от:

7 июня 2022 г.

В соответствии со статьей 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 05.04.2022 N 591 "Об утверждении Правил предоставления иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, бюджетам субъектов Российской Федерации в целях возмещения понесенных бюджетами субъектов Российской Федерации расходов на размещение и питание граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке и находившихся в пунктах временного размещения и питания" и в целях защиты прав лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики и прибывших на территорию Мурманской области, Правительство Мурманской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Перечень пунктов временного размещения и питания для граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке.

1.2. Правила предоставления в 2022 году иных межбюджетных трансфертов из областного бюджета бюджетам муниципальных образований Мурманской области в целях возмещения понесенных бюджетами муниципальных образований Мурманской области расходов на размещение и питание граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке и находившихся в пунктах временного размещения и питания (далее - Правила предоставления иных межбюджетных трансфертов).

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 1.3 с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

1.3. Порядок предоставления гражданам Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лицам без гражданства, постоянно проживающим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувшим территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики и прибывшим на территорию Мурманской области, компенсации расходов по оплате услуг по обязательному медицинскому освидетельствованию, произведенных за свой счет.

2. Определить Министерство финансов Мурманской области администратором дохода бюджета Мурманской области от получения из федерального бюджета иного межбюджетного трансферта в целях возмещения понесенных бюджетом Мурманской области расходов на размещение и питание граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке и находившихся в пунктах временного размещения и питания.

3. Определить Комитет по обеспечению безопасности населения Мурманской области исполнительным органом государственной власти Мурманской области, осуществляющим координацию деятельности, связанной с организацией размещения и питания граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики (далее - ДНР), Луганской Народной Республики (далее - ЛНР) и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, ДНР, ЛНР, вынужденно покинувших территории Украины, ДНР и ЛНР, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке (далее - лица, вынужденно покинувшие территорию Украины, ДНР, ЛНР).

4. Комитету по обеспечению безопасности населения Мурманской области (Тимофеев М.А.):

4.1. Обеспечить возмещение расходов, связанных с временным размещением и питанием лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, в пунктах временного размещения и питания (далее - ПВР) органам местного самоуправления муниципальных образований Мурманской области в соответствии с Правилами предоставления иных межбюджетных трансфертов.

4.2. Организовать подготовку и направление документов для получения иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, бюджету Мурманской области в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.04.2022 N 591.

5. Министерству здравоохранения Мурманской области (Панычев Д.В.) организовать и обеспечить в подведомственных медицинских организациях за счет средств областного бюджета:

5.1. Обязательное медицинское освидетельствование граждан, постоянно проживавших на территориях Украины, ДНР, ЛНР, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР и прибывших на территорию Мурманской области, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.11.2021 N 1078н "Об утверждении Порядка обязательного медицинского освидетельствования лиц, получивших свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, и прибывших с указанными лицами членов их семей" и от 19.11.2021 N 1079н "Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования, включая проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме иностранного гражданина или лица без гражданства наркотических средств или психотропных веществ либо новых потенциально опасных психоактивных веществ и их метаболитов, на наличие или отсутствие у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), формы бланка и срока действия медицинского заключения об отсутствии факта употребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, а также формы, описания бланка и срока действия медицинского заключения о наличии (отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих".

5.2. Оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, включая лекарственное обеспечение лекарственными препаратами, отпускаемыми населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, согласно приложению N 1 к постановлению Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренных и неотложных формах при заболеваниях и состояниях, включенных в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и проведение профилактических прививок по эпидемическим показаниям лицам, вынужденно покинувшим территорию Украины, ДНР, ЛНР, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

Информация об изменениях:

Постановление дополнено пунктом 6 с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

6. Министерству труда и социального развития Мурманской области (Мякишев С.Б.) обеспечить компенсацию гражданам, постоянно проживающим на территориях Украины, ДНР, ЛНР, вынужденно покинувшим территорию Украины, ДНР, ЛНР и прибывшим на территорию Мурманской области, расходов по оплате услуг по обязательному медицинскому освидетельствованию, понесенных в целях признания беженцем по существу, получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации, произведенных за свой счет.

Информация об изменениях:

Пункт 7 изменен с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

7. Установить, что финансирование расходных обязательств, связанных с обеспечением временного размещения, питания и медицинского освидетельствования лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, в ПВР, предусмотренных настоящим постановлением, осуществляется за счет средств резервного фонда Правительства Мурманской области в соответствии с разделом 3 Положения о порядке расходования средств резервного фонда Правительства Мурманской области, утвержденного постановлением Правительства Мурманской области от 18.01.2008 N 5-ПП.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

8. ГОКУ "Управление по ГОЧС и ПБ Мурманской области" (Кропачев П.Ю.) создать оперативную группу при Штабе, созданном в соответствии с распоряжением Губернатора Мурманской области от 21.02.2022 N 37-РГ, для обеспечения сбора и обобщения информации о лицах, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР (далее - оперативная группа).

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

9. Министерству цифрового развития Мурманской области (Никипелова А.А.):

9.1. Определить электронную площадку (платформу) для сбора и обмена данными о лицах, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, между органами местного самоуправления муниципальных образований Мурманской области и исполнительными органами государственной власти Мурманской области, указанными в пункте 9 настоящего постановления, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9.2. Организовать доступ на электронную площадку (платформу) органов местного самоуправления муниципальных образований Мурманской области и исполнительными органами государственной власти Мурманской области, указанных в пункте 9 настоящего постановления.

9.3. Обеспечить текущую деятельность оперативной группы в части предоставления оргтехники (ПК, телефоны, принтер, сканер).

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

10. Министерству юстиции Мурманской области (Зинатуллина К.В.), Министерству образования и науки Мурманской области (Виденеева С.Ю.), Министерству труда и социального развития Мурманской области (Мякишев С.Б.), Министерству здравоохранения Мурманской области (Панычев Д.В.) ежедневно до 17.00 размещать на электронной площадке (платформе) статистические сведения по форме согласно приложению N 1 к настоящему постановлению, определив должностных лиц, ответственных за предоставление указанных сведений и взаимодействие с оперативной группой.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

11. Рекомендовать территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, государственным органам определить должностных лиц для взаимного обмена информацией о лицах, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, с оперативной группой.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

12. Рекомендовать органам местного самоуправления муниципальных образований Мурманской области ежедневно до 17.00 размещать на электронной площадке (платформе) статистические сведения по форме согласно приложению N 1 к настоящему постановлению, определив должностных лиц, ответственных за предоставление указанных сведений и взаимодействие с оперативной группой.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

13. Рекомендовать органам местного самоуправления муниципальных образований Мурманской области, на территориях которых располагаются ПВР:

13.1. Организовать временное размещение и питание лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, в ПВР на подведомственных территориях муниципальных образований из расчета: за временное размещение - до 1800 рублей на человека в сутки, за питание - до 1000 рублей на человека в сутки за счет местного бюджета.

13.2. Для покрытия расходов, связанных с временным размещением и питанием лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, в ПВР, направлять в Комитет по обеспечению безопасности населения Мурманской области ежемесячно к 10 числу месяца, следующего за отчетным, документы, указанные в пункте 5 Правил предоставления иных межбюджетных трансфертов.

13.3. Ежедневно до 17.00 представлять через единую дежурно-диспетчерскую службу муниципального образования Мурманской области оперативному дежурному Центра управления в кризисных ситуациях Главного управления МЧС России по Мурманской области сведения по форме согласно приложению N 2 к настоящему постановлению.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена с 8 июня 2022 г. - Постановление Правительства Мурманской области от 7 июня 2022 г. N 438-ПП

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

14. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Мурманской области Евменькова В.В.

Губернатор Мурманской области

А. Чибис

Перечень
пунктов временного размещения и питания для граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке
(утв. постановлением Правительства Мурманской области от 22 апреля 2022 г. N 321-ПП)

N п/п	Наименование муниципального образования, населенного пункта	Размещение пункта временного размещения (адрес)	Принадлежность
1.	г. Мурманск	помещения одного этажа многоквартирного жилого дома (г. Мурманск, пр. Героев-Североморцев, д. 5, корп. 3)	Администрация города Мурманска
2.	г. Мурманск	хостел (г. Мурманск, ул. Щербакова, д. 7)	ООО "Продмонтаж-Профи"
3.	г. Мурманск	гостиница "Моряк" (г. Мурманск, ул. Книповича, д. 23)	ООО "Продмонтаж-Профи"
4.	г. Мурманск	хостел (г. Мурманск, ул. Портовый проезд, д. 31А)	ООО "Северный город"
5.	г. Мурманск	хостел (г. Мурманск, ул. П. Морозова, д. 4А)	ООО "Северный город"
6.	г. Мурманск	общежитие (г. Мурманск, ул. Карла Либкнехта, д. 46/4)	ООО "Северный город"
7.	г. Мурманск	хостел (г. Мурманск, ул. Нахимова, д. 7А)	ООО "Северный город"
8.	г. Кандалакша	гостиница "Гринвич" (г. Кандалакша, ул. Первомайская, д. 24)	ИП Ефимюк А.В.
9.	г. Кандалакша	гостинично-туристический комплекс "Беломорье" (г. Кандалакша, ул. 50 лет Октября, д. 31)	ООО "ГТК Беломорье"
10.	г. Кандалакша	санаторий-профилакторий (г. Кандалакша, ул. Кандалакшское шоссе, д. 44)	Филиал АО "СУАЛ" "КАЗ-СУАЛ"
И.	г. Апатиты	гостиница "Аметист" (г. Апатиты, ул. Ленина, д. 3)	МУП "Аметист"
12.	г. Апатиты	санаторно-гостиничный комплекс "Изовелла" (г. Апатиты, ул. Победы, д. 29а)	ООО "Изовелла"
13.	г. Мончегорск	помещения одного этажа многоквартирного жилого дома (г. Мончегорск, ул. Комсомольская, д. 9)	Администрация города Мончегорска
14.	Кольский муниципальный район	санаторий "Лапландия" (г.п. Мурмаши, ул. Полярная, д. 11)	ООО санаторий "Лапландия"
15.	Ловозерский муниципальный район	гостиница (п. Ревда, ул. Умбозерская, д. 1)	ИП Царук Анастасия Валерьевна
16.	г. Оленегорск	общежитие "Шахтёр" (г. Оленегорск, ул. Строительная, д. 23)	АО "Олкон"
17.	г. Оленегорск	гостиница "Горняк" (г. Оленегорск, Ленинградский проспект, д. 1)	ООО Гостиница "Горняк"
18.	г. Кировск	турбаза "Рябинушка" (г. Кировск, ул. Советская, д. 8)	МАОДО "Центр детского творчества "Хибины"
19.	Печенгский муниципальный округ	гостиница "Северное сияние" (п. Никель, ул. Спортивная, д. 12)	ООО "АРМ"
20.	Ковдорский муниципальной округ	общежитие Ковдорского политехнического колледжа (г. Ковдор, переулок Полярный, д. 4)	ГАПОУ МО "Ковдорский политехнический колледж", Министерство имущественных отношений Мурманской области

Правила
предоставления в 2022 году иных межбюджетных трансфертов из областного бюджета бюджетам муниципальных образований Мурманской области в целях возмещения понесенных бюджетами муниципальных образований Мурманской области расходов на размещение и питание граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке и находившихся в пунктах временного размещения и питания
(утв. постановлением Правительства Мурманской области от 22 апреля 2022 г. N 321-ПП)

1. Настоящие Правила определяют порядок, условия предоставления в 2022 году из областного бюджета бюджетам муниципальных образований Мурманской области иных межбюджетных трансфертов, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Мурманской области, в целях возмещения понесенных бюджетами муниципальных образований Мурманской области расходов на размещение и питание граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке и находившихся в пунктах временного размещения и питания (далее - иные межбюджетные трансферты; лица, вынужденно покинувшие территорию Украины, ДНР, ЛНР).

2. Иные межбюджетные трансферты предоставляются Комитетом по обеспечению безопасности населения Мурманской области (далее - Комитет) в соответствии со сводной бюджетной росписью в пределах лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных на цели, указанные в пункте 1 настоящих Правил, из резервного фонда Правительства Мурманской области.

3. Иные межбюджетные трансферты, предоставленные бюджетам муниципальных образований Мурманской области, направляются на возмещение расходов на размещение и питание лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР.

4. Критерием отбора муниципальных образований Мурманской области для предоставления иного межбюджетного трансферта является наличие расходов бюджета муниципального образования Мурманской области на размещение и питание лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, в течение необходимого срока.

5. Условиями предоставления иного межбюджетного трансферта являются представленные органами местного самоуправления муниципальных образований Мурманской области в Комитет:

а) обращение руководителя органа местного самоуправления муниципального образования Мурманской области о предоставлении иного межбюджетного трансферта с приложением письменного обязательства муниципального образования Мурманской области о реализации мероприятий, проводимых в целях, указанных в пункте 1 настоящих Правил;

б) список лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, подготовленный по форме согласно приложению к настоящим Правилам;

в) муниципальный договор (контракт) между органом местного самоуправления и организацией на оказание услуг по размещению в пунктах временного размещения и по организации питания;

г) первичные документы, подтверждающие фактически произведенные расходы на оказание услуг по размещению в пунктах временного размещения и по организации питания (счета, счет-фактуры, акты выполненных работ, платежные поручения и т.п.).

6. Размер иного межбюджетного трансферта, предоставляемого бюджету муниципального образования (S), рассчитывается по формуле:

где:

k - количество лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР, ЛНР, по списку, указанному в подпункте "б" пункта 5 настоящих Правил;

n _i - фактическое количество суток пребывания i-го лица в пункте (пунктах) временного размещения и питания;

m - расходы на пребывание в пункте (пунктах) временного размещения и питания на одного человека в сутки, не превышающие 2800 рублей.

7. Перечисление иных межбюджетных трансфертов из областного бюджета осуществляется на казначейский счет для осуществления и отражения операций по учету и распределению поступлений, открытый федеральным органом Федерального казначейства, для последующего перечисления в установленном порядке в местные бюджеты.

8. Ответственность за недостоверность представляемых в Комитет информации и документов, предусмотренных настоящими Правилами, за нецелевое использование выделенных средств возлагается на орган местного самоуправления муниципального образования Мурманской области.

9. В случае нарушения органом местного самоуправления муниципального образования Мурманской области целей, установленных при предоставлении иных межбюджетных трансфертов, к нему применяются бюджетные меры принуждения в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

10. Контроль за соблюдением условий предоставления иных межбюджетных трансфертов осуществляется Комитетом и органами государственного финансового контроля Мурманской области.

Приложение
к Правилам

	УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа местного самоуправления
	(подпись, фамилия, имя, отчество)
	"____" ______________20__ г.
	М.П.

Список
граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, вынужденно покинувших территории Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, прибывших на территорию Мурманской области в экстренном массовом порядке и находившихся в пунктах временного размещения и питания,
по состоянию на ____________ 2022 г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (лица без гражданства)	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Гражданство 1	Адрес пункта временного размещения и питания	Дата начала/ окончания размещения и питания	Количество суток размещения и питания	Сумма расходов на размещение (тыс. рублей)	Сумма расходов на питание (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого необходимо бюджетных ассигнований ...

Руководитель пункта временного размещения и питания
Согласовано: Руководитель финансового органа местного самоуправления		(подпись, фамилия, имя, отчество) М.П.
		(подпись, фамилия, имя, отчество) М.П.

--------------------------------

¹ Заполняется для граждан Российской Федерации, Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики.