Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 8 апреля 2022 г. N 119 "Об утверждении форм документов и сведений, применяемых в целях назначения и выплаты страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию"
- Приложение N 3. Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа
Приложение N 3. Извещение о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119
Форма
Извещение
о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа
от_____________ N_____________
Сведения о медицинской организации:
Полное или сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ОГРН медицинской организации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о страхователе:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного
подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным
предпринимателем)
Регистрационный номер
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код подчиненности
+-+-+-+-+-+
| | | | | |
+-+-+-+-+-+
ИНН/КПП
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
на основании пункта 11 Правил получения Фондом социального страхования Российской
Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по
временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при
рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, необходимо в течение
5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения внести в листок нетрудоспособности
исправления:
Номер электронного листка нетрудоспособности:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Необходимые исправления:
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации
__________________________________________________ ___________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
М.П.
Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
медицинской организации / должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного
представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица
(его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
__________ ________________________ М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Открыть документ в системе ГАРАНТ