Приложение N 3. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области безопасности дорожного движения

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 01.08.2022 N 570

Форма

                                             /--------------------------\

                                             | Место нанесения QR-кода, |

                                             | сформированного   единым |

                                             | реестром     контрольных |

                                             | (надзорных) мероприятий  |

                                             \--------------------------/

                       МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________________________________________________

            (наименование территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

       (адрес территориального органа МВД России, номер телефона,

                        адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

   (подразделение Госавтоинспекции территориального органа МВД России)

_________________________________________________________________________

(адрес подразделения Госавтоинспекции территориального органа МВД России,

                номер телефона, адрес электронной почты)

                                   АКТ

                   ПО ФАКТАМ ВОСПРЕПЯТСТВОВАНИЯ МЕРАМ

               ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО)

                               МЕРОПРИЯТИЯ

  при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в

                 области безопасности дорожного движения

"__"__________ 20__ г.                           ________________________

                                                   (место составления)

                                                 ________________________

                                                   (время составления)

На основании решения ____________________________________________________

от _____________ N _______________ было назначено проведение контрольного

(надзорного) мероприятия в отношении: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, в отношении которых проводится контрольное

  (надзорное) мероприятие, их индивидуальные номера налогоплательщика)

Даты  и   время   фактического   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия  (в  случае,  если   проведение   контрольного   (надзорного)

мероприятия было начато):

с "__"________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

по "__"_________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Должностное   лицо   (лица),    проводившее    контрольное    (надзорное)

мероприятие: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

 должностного лица (лиц) подразделения Госавтоинспекции территориального

                           органа МВД России)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного)

мероприятия: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым

 лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного

    (надзорного) мероприятия; факты воспрепятствования иным мерам по

    осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия; информация о

     невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников

                          контролируемого лица)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

________________________________  _____________  ________________________

 (должность, специальное звание     (подпись)      (фамилия, инициалы)

    должностного лица (лиц),

       составившего акт)