Приложение N 11. Учетная форма N 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. N 530н

 

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП) ______________________ ______________________

Код формы по ОКУД___________   Медицинская документация Учетная форма N 066/у   Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н

 

                         СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

                ВЫБЫВШЕГО ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

        ОКАЗЫВАЮЩЕЙ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ,

           В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА N_______________

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента____________________________

Дата рождения: "____"______________20___г.

Пол: мужской - 1, женский - 2

Гражданство:___________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации____________

район___________ город_______населенный пункт______________улица_________

дом_________________строение/корпус________________квартира______________

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации____________

район___________ город_____________населенный пункт________улица_________

дом__________ строение/корпус_____________ квартира__________

Местность: городская - 1, сельская - 2

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не  состоит в

зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование:   1 - дошкольное образование;    2 - начальное   общее

образование;    3 - основное   общее   образование;   4 - среднее   общее

образование; профессиональное образование: 5 - среднее   профессиональное

образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1,   проходит военную и приравненную к ней службу -

2, пенсионер - 3,   обучающийся - 4,   не   работает - 5,    прочее - 6.

Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник, не   организован - 8,

школьник - 9; социальное положение:   ребенок-сирота - 10, без  попечения

родителей -11, проживающий в   организации   для детей-сирот - 12.

Место работы, место учебы,   наименование   дошкольного  образовательного

учреждения, наименование организации для детей-сирот:

_________________________________________________________________________

Должность (для работающего):_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности:_____________________________________________________

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да - 1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования:____________________________

дата   выдачи    полиса     обязательного     медицинского   страхования:

"___"___________20____г.

данные о страховой  медицинской   организации, выбранной   застрахованным

лицом или определенной застрахованному лицу:

________________________________________________________________________.

СНИЛС:___________________________________________________________________

Дата и время поступления: "____"____________20_____г. время:_________час.

______мин.

Поступил через ________ часов после начала заболевания, получения травмы,

отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар):   поликлиникой - 1,   выездной

бригадой скорой   медицинской    помощи - 2,    полицией - 3,   обратился

самостоятельно - 4, другое - 5 (указать)_________________________________

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской  помощи

в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного   в  диагнозе

при поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Факт   употребления  алкоголя и иных психоактивных веществ,  установлении

наличия или отсутствия признаков    состояния опьянения  при  поступлении

пациента в медицинскую организацию:_____________________________________.

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1,   средства

бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том   числе

добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5_____________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при направлении:

__________________________________________________ код по МКБ____________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание_____________________________код по МКБ______________

Осложнения основного заболевания_________________код по МКБ______________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________код по МКБ______________

Сопутствующие заболевания________________________код по МКБ______________

 

оборотная сторона

 

Движение пациента по отделениям:

 

N п/п	Наименование отделения	Профиль коек	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача	Дата поступления	Дата и время выписки, смерти	Основное заболевание	Код по МКБ	Количество дней нахождения в медицинской организации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

 

Сведения об оперативных вмешательствах (операциях):

 

Дата, время	Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача	Код отделения	Наименование оперативного вмешательства (операции)		Осложнение оперативного вмешательства (операции)		Вид анестезиологического пособия	Использование медицинских изделий (оборудования)
			наименование	код согласно номенклатуре медицинских услуг	наименование	код по МКБ
								эндоскопическое	лазерное	криогенное	рентгеновское
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

 

Группа крови____________ резус-принадлежность__________антиген К1 системы

Kell________

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Обследование: на ВИЧ:   да - 1;  нет - 2; на сифилис: да - 3; нет - 4; на

гепатиты В, С: да-5; нет-6.

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в

стационар - 3.

Наименование   медицинской   организации   (фамилия, имя, отчество   (при

наличии) индивидуального   предпринимателя,   осуществляющего медицинскую

деятельность), куда переведен пациент

_________________________________________________________________________

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен -

3, ухудшение - 4, умер - 5.

Выписан дата: "______"_____________20______г.

время:_________час._________мин.

Умер в___________________отделении: "_____"______________20_____г.

время:__________час.________мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности,   2 - после 22   недель

беременности.

Количество дней нахождения в медицинской организации_______

 

Оформлен листок нетрудоспособности: N _________от "____"__________20___г.

(дубликат листка нетрудоспособности N _______от "____"___________20___г.)

освобождение от работы с "___"__________20____г. по "____"________20___г.

продление листка нетрудоспособности:

N ____________________освобождение от работы с "____"_____________20___г.

по "____"____________20___г.

N ____________________освобождение от работы с "____"____________20____г.

по "____"____________20____г.

приступить к работе с "____"______________20___г.

явка в другую медицинскую организацию  (другое структурное  подразделение

медицинской организации) "___"____________20____г.

Оформлен листок   нетрудоспособности по уходу за   больным членом   семьи

(фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Основное заболевание __________________________код по МКБ________________

Осложнения основного заболевания_______________код по МКБ________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_______код по МКБ________________

Сопутствующие заболевания_____________________код по МКБ_________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

 

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание_____________________________код по МКБ______________

Осложнения основного заболевания_________________код по МКБ______________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________код по МКБ _____________

Сопутствующие заболевания________________________код по МКБ______________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача

______________________________________________подпись____________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением

______________________________________________подпись____________________