Приложение. Заявление о выдаче налогового уведомления (форма по КНД 1150084)

Приложение
к приказу ФНС
от 20.10.2022 г.
N ЕД-7-21/947@

/-\             /-\         /-----------------------\

\-/ Штрих - код \-/  ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |

     2220 2017              \-----------------------/

                                                  /-----\

                                             Стр. |0|0|1|

                                                  \-----/

     Форма по КНД 1150084

               Заявление о выдаче налогового уведомления

                                        /-------\  Справочная информация о кодах налоговых органов размещена

Представляется в налоговый орган (код): | | | | |  на официальном сайте Федеральной   налоговой   службы   в

                                        \-------/  информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Персональные данные налогоплательщика (могут не заполняться в случае указания ИНН)

               /-----------------------------------------------------------------------\

Фамилия        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-----------------------------------------------------------------------/

               /-----------------------------------------------------------------------\

Имя            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \-----------------------------------------------------------------------/

               /-----------------------------------------------------------------------\

Отчество       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(при наличии)  \-----------------------------------------------------------------------/

               /---\ /---\ /-------\                 /-----------------------------------\

Дата рождения  | | |.| | |.| | | | | Место рождения  | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---/ \---/ \-------/                 \-----------------------------------/

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

                    /---\

Код вида документа  | | |  "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство  о  рождении;

                    \---/  "07" - военный  билет;  "08" - временное удостоверение, выданное  взамен  военного

                           билета; "10"- паспорт иностранного гражданина; "11"- свидетельство о  рассмотрении

                           ходатайства о признании лица беженцем на территории   Российской   Федерации    по

                           существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13"   -  удостоверение

                           беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской  Федерации;

                           "15" - разрешение на  временное   проживание   в   Российской   Федерации; "19"  -

                           свидетельство о предоставлении временного   убежища   на   территории   Российской

                           Федерации; "23" - свидетельство о рождении,   выданное   уполномоченным    органом

                           иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской

                           Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.

               /-------------------------------------\             /---\ /---\ /-------\

Серия и номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

               \-------------------------------------/             \---/ \---/ \-------/

               /---------------------------------------------------------------------\

Кем выдан      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               \---------------------------------------------------------------------/

                                              /-------\

Прошу выдать налоговое уведомление за период  | | | | |  года

                                              \-------/

Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления (способ выдачи налогового уведомления)

/-\  1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

| |  2 - в многофункциональном центре предоставления государственных  и  муниципальных  услуг (далее - МФЦ),

\-/  через который представлено настоящее заявление, для чего выражаю   согласие   на   передачу  налогового

    уведомления в МФЦ на бумажном носителе

                                         /---------------------------------------\

Номер контактного телефона (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                         \---------------------------------------/

                            /-----\                                                                   /-----\

Заявление  составлено  на   |0|0|1|  странице с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | |

                            \-----/                                                                   \-----/

листах

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

   Достоверность и полноту сведений, указанных   |      Заполняется работником налогового органа или МФЦ

      в настоящем заявлении подтверждаю:         |

                                                 |            Сведения о представлении заявления

/-\ 1 - налогоплательщик                         |                                         /-\

| | 2 - представитель налогоплательщика          |Настоящее заявление предоставлено (код)  | |

\-/                                              |                                         \-/

/---------------------------------------\        |"02" - на бумажном носителе (лично);

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |"09" - на бумажно носителе с использованием штрих-кода

\---------------------------------------/        |(лично);

/---------------------------------------\        |"17" - на бумажном носителе (через МФЦ);

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |"18" - на бумажном носителе с использованием штрих-кода

\---------------------------------------/        |(через МФЦ).

/---------------------------------------\        |   /-----\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |на |0|0|1| странице

\---------------------------------------/        |   \-----/

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)          |

    представителя налогоплательщика              |с приложением подтверждающих документов

                       /---\ /---\ /-------\     |                /-----\

Подпись _________ Дата | | |.| | |.| | | | |     |или их копий на | | | | листах

                       \---/ \---/ \-------/     |                \-----/

                                                 |                     /---\ /---\ /-------\

      Наименование и реквизиты документа         |Дата представления   | | |.| | |.| | | | |

  подтверждающего полномочия представителя       |заявления            \---/ \---/ \-------/

              налогоплательщика                  |

                                                 | ________________________   ___________________

/---------------------------------------\        |   Фамилия, имя, отчество             Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |      (при наличии)

\---------------------------------------/        |

/---------------------------------------\        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

\---------------------------------------/        |

/-\                                                                                                       /-\

\-/                                                                                                       \-/

------------------------------

¹ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) может не указываться при заполнении в настоящем заявлении персональных данных налогоплательщика.