Приложение N 11. Заявление о выплате компенсации несовершеннолетнему ребенку (подопечному) военнослужащего

Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

 

Форма

 

                                   Командиру  воинской  части   (военному

                                   комиссару) ___________________________

                                   от __________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   в отношении _________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                         несовершеннолетнего ребенка

                                        (подопечного) военнослужащего)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   _____________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность, ___

                                   серия _________ N ____________________

                                   выдан ________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                   Контактный телефон ___________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выплате компенсации несовершеннолетнему ребенку (подопечному)

                            военнослужащего

 

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате _____________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

       несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего)

компенсации по обязательному   государственному   страхованию   в   связи

с гибелью (смертью) _____________________________________________________

                   (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  погибшего (умершего) военнослужащего)

 

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

 

     Ранее страховую   сумму (компенсацию)   получал/не получал   (нужное

подчеркнуть).

     В соответствии   с   пунктом 2.1   статьи 11   Федерального   закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________ отказывается

 несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего)

 

от получения  страховых   сумм    по    обязательному    государственному

страхованию, причитающихся  ему  в соответствии  с  другими  федеральными

законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации.

 

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___"___________ 20__ г.

 

Подпись родителя (опекуна, попечителя) заявителя ________________________

 

     В личном деле (учетно-послужных документах) ________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

     супруг(а) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

 

     Имеются  иные выгодоприобретатели   в   соответствии   с   пунктом 3

статьей 2 Федерального закона N 52-ФЗ: __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                       (полный почтовый адрес)

 

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

                             ____________________________________________

М.П.                         (должность, подпись, инициал имени, фамилия)