Приложение N 3. Завление о выплате страховой суммы несовершеннолетнему ребенку (подопечному) застрахованного лица

Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

 

Форма

 

                              Руководителю ______________________________

                                            (наименование страховщика по

                              ___________________________________________

                              обязательному государственному страхованию)

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              __________________________________________,

                              проживающего по адресу: __________________,

                              документ, удостоверяющий личность, ________

                              ___________________________________________

                              серия ______ N ____________________________

                              выдан _____________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                              Контактный телефон ________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выплате страховой суммы несовершеннолетнему ребенку (подопечному)

                          застрахованного лица

 

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

 (при наличии) несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего)

страховой суммы по обязательному  государственному  страхованию  в  связи

с гибелью (смертью) _____________________________________________________

                   (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  погибшего (умершего) военнослужащего)

 

     Ранее страховую   сумму (компенсацию)   получал/не получал   (нужное

подчеркнуть).

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

      (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

 

     В соответствии   с   пунктом 2.1   статьи 11   Федерального   закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________, отказывается от получения

на несовершеннолетнего ребенка (подопечного)  военнослужащего   страховых

сумм  (компенсации)  по   обязательному   государственному   страхованию,

причитающихся  ему  в  соответствии  с  другими федеральными  законами  и

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

 

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___"__________ 20 __ г.

 

Подпись родителя (опекуна, попечителя) заявителя ________________________

 

Подпись ______________________________________ удостоверяю.

           (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_________________________________________________________________________

             лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

 

     В личном деле (учетно-послужных документах) ________________________

 

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

     супруг(а) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

 

     Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии  с   пунктом 3 ст. 2

Федерального закона N 52-ФЗ:  ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (полный почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

 

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

                             ____________________________________________

М.П.                         (должность, подпись, инициал имени, фамилия)