Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для юридического лица)

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы по
техническому и экспортному контролю
от 12 января 2023 г. N 3

Форма

    Бланк организации                             Федеральная служба

 (для юридического лица)                            по техническому

                                                и экспортному контролю

                                             Старая Басманная ул., д. 17,

                                                    Москва, 105066

 Исх. от ______ 20___ г.

 N _____________________

                                Заявление

      о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

            по технической защите конфиденциальной информации

                         (для юридического лица)

     _______________________________________________________________

     (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического

                 лица, его организационно-правовая форма)

в лице __________________________________________________________________

          (руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                          этого юридического лица)

просит прекратить действие  лицензии  на  осуществление   деятельности по

технической   защите   конфиденциальной    информации,    регистрационный

N _______, предоставленной ФСТЭК России "___"_________ 20__ г., в связи с

намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной

информации.

     Адрес в пределах места нахождения юридического лица: _______________

_________________________________________________________________________

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес для корреспонденции: ________________________________________.

                                       (почтовый адрес юридического лица)

     Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ________________.

     Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________,

________________________________________________________________________.

 (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

          лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________,

________________________________________________________________________.

 (данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на

                        учет в налоговом органе)

______________________________________ ____________ _____________________

(руководитель постоянно                 (подпись)    (инициалы, фамилия)

действующего исполнительного

органа юридического лица или

иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица)

         М.П.

(при наличии печати)