Приложение N 3. Предложения о внесении изменений в распределение объемов предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов финансового обеспечения

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 10.02.2023 г. N 17н

Форма

           Предложения о внесении изменений в распределение объемов

     предоставления медицинской помощи и соответствующих им объемов

                         финансового обеспечения

                                 на 20___ год

                         от "__"__________ 20__ года

			Коды
		Дата
		N
Наименование органа, которому направляются предложения		по БК
Наименование учредителя		по БК
Наименование медицинской организации		по ЕРМО
Вид изменения

Наименование показателя	Коды			Изменение (+/-)
	условия оказания медицинской помощи	вид медицинской помощи	профиль медицинской помощи (группы заболеваний, состояний)	объемов медицинской помощи, случай	объемов финансового обеспечения, рублей
Итого

 Руководитель

 медицинской

 организации

                    ------------------------------    -------------------

                       (информация о подписании         (расшифровка

                         документа электронной            подписи)

                               подписью)

 Исполнитель

                    ------------- ------------------- -------------------

                     (должность)  (фамилия, инициалы      (телефон)

                                  (отчество - при

                                      наличии)