Приложение N 1. Представление к награждению Почетной грамотой Федерального медико-биологического агентства

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а)______

4. Место работы, занимаемая должность____________________________________

5. Стаж работы: в здравоохранении________ в системе ФМБА России__________

в данном коллективе__________________

6. Трудовая деятельность в органах или организациях

7. Название  награды  или  поощрения,  дата  и  номер приказа ФМБА России

_________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства, контактный номер телефона_____________________

_________________________________________________________________________

9. Номер  и  дата  протокола  собрания трудового коллектива, возбудившего

ходатайство о награждении________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости__________________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания_________________________.

12. Характеристика (конкретные заслуги)

Кандидатура_____________________________рекомендована собранием трудового

           Фамилия Имя Отчество (при наличии)

коллектива_______________________________________________________________

              (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)