Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 30 мая 2018 г. N Ф08-3658/18 по делу N А53-3729/2016

 

г. Краснодар

 

30 мая 2018 г.

Дело N А53-3729/2016

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29 мая 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 30 мая 2018 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Бабаевой О.В., судей Рыжкова Ю.В. и Трифоновой Л.А., при участии в судебном от истца - общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (ИНН 6167008061, ОГРН 1026104159696) - Нахапетьяна С.С. (доверенность от 28.05.2018), от ответчика - акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед"" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) - Соколовой И.В. (доверенность от 15.12.2017), от третьего лица - территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области - Павлюковой О.В. (доверенность от 09.01.2018), рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" на решение Арбитражного суда Ростовской области от 30.10.2017 (судья Казаченко Г.Б.) и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.01.2018 (судьи Шимбарева Н.В., Стрекачёв А.Н., Сулименко Н.В.) по делу N А53-3729/2016, установил следующее.

ООО "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна"" (далее - фирма) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"" (далее - страховая компания, общество) о взыскании 895 711 рублей 87 копеек задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию от 01.01.2013 N ГМф-20-02-20/210/2 с учетом дополнительных соглашений.

Определением от 19.02.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее - фонд).

Решением от 02.06.2016, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 02.11.2016, в удовлетворении иска отказано. Судебные акты мотивированы тем, что страховая компания оплатила оказанную фирмой медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия).

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 16.03.2017 решение от 02.06.2016 и постановление от 02.11.2016 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Суд кассационной инстанции исходил из того, что вывод судов о недоказанности обоснованности превышения для фирмы объема средств является преждевременным, сделанным без учета представленных в дело документов. Суды не проверили довод страховой компании, приведенный в отзыве на иск, о несоответствии действительности утверждения фирмы том, что при проведении медико-экономического контроля не были установлены иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения. Суды не выяснили, имелись в действительности иные нарушения при оказании медицинской помощи со стороны фирмы и какие, и могут ли они служить основанием для вывода о недостоверности представленных сведений и, соответственно, о необходимости отказа в выделении дополнительных средств фирме. Суды не обосновали право фирмы отказать в приеме пациентов по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных объемов и право страховой компании по этим основаниям не оплачивать фактически оказанные услуги.

Решением от 30.10.2017, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 09.01.2018, в иске отказано.

В кассационной жалобе фирма просит отменить решение от 30.10.2017 и постановление от 09.01.2018 и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. По мнению заявителя, при новом рассмотрении суды не выполнили указания суда кассационной инстанции; сделали противоречивый вывод о том, что фирма не вправе отказывать в предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам, но при этом медицинская помощь может не оплачиваться страховой медицинской организацией (далее - СМО). Вывод судов о том, что страховая компания обязана оплатить медицинскую помощь в зависимости от объемов медицинской помощи, утвержденных комиссией, сделан без учета пункта 4 статьи 4, пункта 5 статьи 15, статьи 38 Закона N 326-ФЗ и пункта 2 статьи 19 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ). Суды ошибочно посчитали преюдициальными обстоятельства, установленные судебными актами по делу N А53-1537/2017, поскольку страховая компания не участвовала в споре. Выводы судов по указанному делу не имеют правового значения в споре. Основания для отказа в корректировке установленных медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи не совпадают и никак не соотносятся с основаниями для отказа в выплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов. Материалы дела не содержат доказательств обращения ответчика в фонд с просьбой выделить дополнительные средства из нормированного страхового запаса и такого отказа. Выводы судов о том, что фирма имела возможность оказать медицинскую помощь, перенеся ее оказание в соответствии с очередностью на другой период, противоречат материалам дела. Поскольку выделенные объемы медицинской помощи исчерпаны в августе - сентябре 2015 года, очевидно, что подобное планирование привело бы к нарушению сроков оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). По направлениям из других лечебных учреждений фирма оказала медицинскую помощь более 80% застрахованных лиц, остальные 20% - по направлению самой фирмы. Необоснованность выдачи истцом 113 направлений не доказана. Любая медицинская помощь, оказанная в рамках программы ОМС, оплачивается страховой организацией за счет средств фонда, отсутствие прикрепленного населения, напротив, обуславливает невозможность осуществления достоверного расчета необходимого объема медицинских услуг. Увеличение количества обращений застрахованных лиц явилось следствием закрытия в 2015 году на капитальный ремонт детского диагностического центра "Здоровье". Остаток целевых денежных средств ОМС по итогам 2015 и 2016 года не мог быть использован для покрытия убытков, возникших в связи с оказанием спорной медицинской помощи. В распоряжении ответчика имелись достаточные денежные средства для оплаты счетов, предъявленных фирмой, именно данное обстоятельство послужило причиной необращения в фонд за выделением дополнительных средств из нормированного страхового запаса. Ответчик, ссылаясь на неприменимость статьи 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), не доказал наличие обстоятельств, исключающих применение этого порядка.

Изучив материалы дела и доводы, изложенные в кассационной жалобе, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что в удовлетворении жалобы надлежит отказать.

Как установлено судами, 01.01.2013 страховая компания и фирма заключили договор N ГМф-20-02-20/210/2. По договору фирма обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную фирмой, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение N 1 к договору). Оплата производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет фирмы на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до (30-го) числа каждого месяца включительно. Страховая компания обязалась до 20-го числа каждого месяца включительно перечислять фирме аванс в размере суммы средств, указанной в полученной от фирмы заявке на авансирование (пункт 4.2 договора). Договор заключен до 31.12.2013 и может быть продлен на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9 и 10 договора).

В период действия договора подписывались дополнительные соглашения, изменяющие срок перечисления авансовых платежей, наименование стороны договора, увеличения авансовых платежей и т. д. (т. 1, л. д. 19 - 24).

Совместным приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и фонда от 30.12.2014 N 2099/04-777 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год" истцу выделено 223 500 посещений.

Письмами от 28.10.2015 N 04.2-6116 и от 28.12.2015 N 04.2-8124 фонд уведомил руководителей медицинских организаций и страховых медицинских организаций о том, что решениями Комиссии (протоколы от 23.10.2015 и 21.12.2015) внесены корректировки в "Распределение объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год".

В соответствии с принятыми решениями объем предоставления медицинской помощи фирме на 2015 год увеличен соответственно до 234 500 посещений, а затем до 279 500 посещений.

По результатам работы в сентябре 2015 года фирма выставила ответчику счет от 02.10.2015 N 17091 на сумму 895 711 рублей 87 копеек на оплату амбулаторно-поликлинических услуг, фактически оказанных истцом застрахованным лицам в Ростовском филиале общества.

Письмом от 17.09.2015 N 238 фирма уведомила Ростовский филиал страховой компании об оказании медицинских услуг дополнительно к гарантированным объемам, информировала страховую компанию о примерном объеме планируемой медицинской помощи до конца 2015 года и ходатайствовала об изыскании средств для оплаты оказанных специалистами фирмы услуг.

Фирма обратилась в комиссию с заявлением о пересмотре плановых объемов в сторону увеличения, которые частично удовлетворены в декабре 2015 года (заявления фирмы от 15.07.2015 N 153, от 03.09.2015 N 210, от 11.11.2015 N 328).

В соответствии с уведомлением N 2829 (от 05.10.2015 исх. N 1829) и актом медико-экономического контроля сводных счетов и реестров индивидуальных счетов от 05.10.2015 N 401170928290 (далее - акт МЭК) страховая компания отказала в оплате 895 711 рублей 87 копеек по счету от 02.10.2015 N 17091 в связи с "предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы" (код дефекта/нарушения - 5.3.2. Раздел V Приложения 5 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на 2015 год).

Письмом от 14.10.2015 N ГМф20-01/06-1110 страховая компания подтвердила намерение не оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных решением комиссии.

Претензия фирмы от 19.10.2015 N 286 оставлена без удовлетворения.

Руководствуясь пунктами 73 - 75 приказа от 01.12.2010 N 230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", фирма обжаловала акт МЭК путем направления соответствующей претензии в фонд.

Фонд письмом от 02.12.2015 N 04.2-7384 подтвердил обоснованность отказа в оплате счетов фирмы за сентябрь 2015 года.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения фирмы в суд с иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Законом N 326-ФЗ.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом N 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Как определено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона N 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом. В силу пункта 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Распоряжением Правительства Ростовской области от 30.12.2011 N 332 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области" образована соответствующая комиссия.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ и приложением N 1 к Правилам ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в частности, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение N 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Вступившим в законную силу постановлением суда апелляционной инстанции от 22.08.2017 по делу N А53-1537/2017 фирме отказано в удовлетворении заявления о признании незаконным решения комиссии от 21.12.2015 об отказе в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи и обязании комиссии скорректировать объем медицинской помощи.

Суды, отказывая в иске, сослались на нормы Закона N 326-ФЗ, Правила ОМС и пришли к выводу о том, что спорная сумма в размере 895 711 рублей 87 копеек представляет собой стоимость услуг, оказанных фирмой с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. Суды установили, что совместным приказом Министерства здравоохранения Ростовской области и фонда от 30.12.2014 N 2099/04-777 "О распределении объемов предоставления медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ростовской области на 2015 год" истцу выделено 223 500 посещений. На основании обращений фирмы комиссия дважды увеличивала ей объемы оказания медицинской помощи: решением от 23.10.2015 - до 234 500 посещений, решением от 21.12.2015 - до 279 500 посещений. Решением от 21.12.2015, оформленным протоколом, комиссия отказала фирме в выделении дополнительных объемов медицинской помощи в связи с окончательным распределением объемов на 2015 год.

Довод истца о том, что ответчик обладал денежными средствами в количестве, достаточном для погашения задолженности, отклоняется. Получение СМО средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность СМО (часть 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ). Оплата оказанных медицинских услуг в рамках ОМС производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для СМО решением комиссии.

Частями 6 - 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право страховой медицинской организации обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

При этом территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи исключительно в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Оценив представленные в дело документы, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об отсутствии в деле доказательств, подтверждающих повышение заболеваемости, увеличение количества застрахованных лиц, изменения их структуры по полу и возрасту.

Доводы кассационной жалобы сводятся к несогласию заявителя с результатами оценки судами имеющихся в деле доказательств и установленных по делу обстоятельств, предполагают их переоценку, которая в силу положений статей 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации недопустима в кассационной инстанции и не может являться основанием для отмены судебных актов.

Между тем в судебном заседании кассационной инстанции представитель страховой компании, ссылаясь на приказ от 04.04.2010 N 355 Министерства здравоохранения Ростовской области, пояснил суду, что при исчерпании объемов предоставления медицинской помощи фирма имеет право любого гражданина, обратившегося за медицинской помощью, поставить в очередь с максимальным сроком ожидания 30 дней.

Коллегия судей считает необходимым указать на ошибочность суждений названного представителя, поскольку каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Закона N 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

К числу таких прав относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ).

Статьей 29 Закона N 323-ФЗ определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан.

В силу статьи 11 Закона N 323-ФЗ не допускаются отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации.

Под медицинской организацией понимается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности (пункт 11 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Таким образом, основным принципом охраны здоровья является недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Учитывая, что оценка доказательств и установление на их основании фактических обстоятельств дела относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций, при этом ошибочность утверждений страховой компании не повлияла на судебную оценку представленных в материалы дела доказательств, у суда кассационной инстанции отсутствуют основания не согласиться с выводами судов.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ростовской области от 30.10.2017 и постановление Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.01.2018 по делу N А53-3729/2016

оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий

О.В. Бабаева

 

Судьи

Ю.В. Рыжков
Л.А. Трифонова

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

"К числу таких прав относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ).

Статьей 29 Закона N 323-ФЗ определены виды и способы обеспечения охраны здоровья граждан.

В силу статьи 11 Закона N 323-ФЗ не допускаются отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации.

Под медицинской организацией понимается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности (пункт 11 статьи 2 Закона N 323-ФЗ)."