Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Составу административных процедур
и срокам взаимодействия заявителя и
территориального органа Федерального
медико-биологического агентства
по вопросам аттестации

ФОРМА

                                  СОГЛАСИЕ

                        на обработку персональных данных

     я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

      (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

             выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                      (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ФМБА России (его территориальных органов) на обработку моих персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

прежние фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата, место и причина изменения (в случае изменения);

число, месяц, год рождения;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

адрес электронной почты (при наличии);

номер телефона или сведения о других способах связи;

идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательной организации, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании, ведомость с отметками);

ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации;

иные персональные данные___________________________________________

(перечислить)

______________________________________________________________________.

Предоставляю право обработки вышеуказанных персональных данных в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с аттестацией экспертов, привлекаемых ФМБА России (его территориальными органами) к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), для реализации полномочий, возложенных на ФМБА России (его территориальные органы) законодательством Российской Федерации, в том числе для размещения в реестре экспертов ФМБА России.

Я ознакомлен (на), что:

согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания настоящего согласия в течение всего срока действия аттестации эксперта;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ФМБА России (его территориальный орган) вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

после окончания срока действия аттестации эксперта персональные данные хранятся в ФМБА России (его территориальном органе) в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения.

"_____"___________20___г. ___________________ ___________________________

                           подпись заявителя     фамилия, имя, отчество

                                                 (последнее при наличии)