Приложение N 1. Заявление о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной...

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 9 октября 2023 г. N 706

Форма

                                В________________________________________

                                _________________________________________

                                (полное наименование и адрес  (в пределах

                                места     нахождения)         органа  или

                                организации,    назначивших     страховую

                                пенсию (с учетом фиксированной  выплаты к

                                страховой       пенсии,         повышений

                                фиксированной   выплаты   к     страховой

                                пенсии),   пенсию   по   государственному

                                пенсионному   обеспечению,  накопительную

                                пенсию,  срочную пенсионную  выплату  или

                                пенсию,   назначенную  в   соответствии с

                                Законом   Российской  Федерации     от 12

                                февраля  1993 г. N 4468-I  "О  пенсионном

                                обеспечении   лиц,  проходивших   военную

                                службу, службу  в органах внутренних дел,

                                Государственной  противопожарной  службе,

                                органах   по    контролю   за    оборотом

                                наркотических   средств  и   психотропных

                                веществ,     учреждениях    и     органах

                                уголовно-исполнительной системы,  войсках

                                национальной     гвардии       Российской

                                Федерации,    органах     принудительного

                                исполнения Российской   Федерации,  и  их

                                семей")

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                (фамилия, имя,  отчество  (при  наличии)

                                заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (сведения об адресе регистрации по месту

                                жительства (пребывания), номере телефона

                                (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче справки, подтверждающей, что на дату ее выдачи гражданин

является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты

 к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии),

пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,

    срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии

       с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I

    "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу

в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах

  по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

      учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

    национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного

              исполнения Российской Федерации, и их семей"

     Прошу выдать справку, подтверждающую, что на дату ее выдачи:

фамилия
имя
отчество (при наличии)
дата рождения
место рождения
вид документа, удостоверяющего личность
серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)

является получателем страховой  пенсии (с учетом  фиксированной выплаты к

страховой пенсии, повышений фиксированной   выплаты к страховой  пенсии),

пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии,

срочной  пенсионной   выплаты  или пенсии,   назначенной в соответствии с

Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном

обеспечении  лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних

дел, Государственной   противопожарной   службе, органах по   контролю за

оборотом  наркотических   средств   и психотропных веществ, учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы,  войсках  национальной   гвардии

Российской  Федерации,  органах   принудительного исполнения   Российской

Федерации, их семей".

     Даю согласие   на   обработку   персональных   данных, указанных   в

заявлении.

______________________________________     ______________________________

(дата подачи (направления) заявления)          (подпись заявителя)