Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной стипендии за счет средств краевого бюджета студентам (курсантам), обучающимся по очной и очно-заочной форме обучения в образовательных организациях высшего образования, находящихся на территории Красноярского края, по образовательным программам среднего профессионального образования, программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры

Приложение N 1
к Порядку предоставления ежемесячной
стипендии за счет средств краевого бюджета
студентам (курсантам), обучающимся по очной
и очно-заочной форме обучения в образовательных
организациях высшего образования, находящихся
на территории Красноярского края, по образовательным
программам среднего профессионального
образования, программам бакалавриата,
программам специалитета, программам магистратуры

                              Руководителю краевого государственного

                              казенного учреждения по обеспечению

                              исполнения полномочий в области образования

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) студента

                                  (курсанта) либо его представителя)

                                 Заявление

      о предоставлении ежемесячной стипендии за счет средств краевого

           бюджета студентам (курсантам), обучающимся по очной

        и очно-заочной форме обучения в образовательных организациях

      высшего образования, находящихся на территории Красноярского края,

    по образовательным программам среднего профессионального образования,

         программам бакалавриата, программам специалитета, программам

                 магистратуры (далее - ежемесячная стипендия)

     1. Сведения о студенте (курсанте): ________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) студента (курсанта)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                         (место рождения)

________________________________________________________________________,

                              (пол)

________________________________________________________________________,

                          (гражданство)

________________________________________________________________________,

        (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

                  (адрес электронной почты)

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

  (серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     2. Сведения о представителе  студента  (курсанта),   действующего по

доверенности (заполняется в случае представления заявления представителем

по доверенности):_______________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

            (номер телефона, адрес электронной почты,

                 почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

 (серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

          (наименование документа, подтверждающего полномочия

                   представителя по доверенности,

_________________________________________________________________________

                             и его реквизиты)

     3. Прошу предоставлять ежемесячную стипендию  на  счет,   открытый в

российской кредитной организации, по следующим реквизитам:

     наименование российской кредитной организации _____________________;

     КПП банка _________________________________________________________;

     корреспондентский    счет__________________________________________;

расчетный  счет__________________________________________________________

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) _________________________________________________________________

     5.  Информация  об  открытии  студенту  (курсанту)   индивидуального

лицевого счета Фондом пенсионного и  социального  страхования  Российской

Федерации (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении студента (курсанта) открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении студента (курсанта) не открыт индивидуальный лицевой счет

_____________ ___________________________________________________________

   (дата)           (подпись студента (курсанта), представителя)

     6. Уведомления о принятых решениях о  предоставлении  стипендии  (об

отказе  в  предоставлении  стипендии),   о   прекращении   предоставления

стипендии  (об  отказе  в  прекращении  предоставления   стипендии) прошу

(указать):

     вручить лично, предварительно оповестив по телефону: _______________

     направить по адресу электронной почты: _____________________________

     направить по почтовому адресу: _____________________________________

     7. Я, _____________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) студента

                         (курсанта) либо представителя)

руководствуясь статьей 9 Федерального   закона    от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных,  указанных   в   настоящем   заявлении,   а   также   документах,

представленных с настоящим заявлением.

     Настоящее согласие действует со  дня  подписания  до  дня   отзыва в

письменной форме.

     В  случае  изменения  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, а также документах,  представленных  с  настоящим  заявлением,

обязуюсь уведомить в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных

изменений краевое  государственное  казенное  учреждение  по  обеспечению

исполнения  полномочий  в  области  образования   нарочным,   посредством

почтового отправления (по адресу: 660059, г. Красноярск, пр. Красноярский

рабочий, д. 90 "Б") или в электронной форме на  адрес  электронной  почты

(e-mail: kgku@kgku24.ru).

_____________ ___________________________________________________________

   (дата)           (подпись студента (курсанта), представителя)