Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 10 июня 2024 г. N 1610/24 "Об утверждении формы заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста"

В соответствии с Порядком выдачи органом исполнительной власти Еврейской автономной области, уполномоченным в сфере опеки и попечительства, разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста, утвержденным постановлением правительства Еврейской автономной области от 20.09.2023 N 379-пп "Об утверждении Порядка выдачи органом исполнительной власти Еврейской автономной области, уполномоченным в сфере опеки и попечительства, разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста"

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста.

2. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Н.Ю. Канделя

УТВЕРЖДЕНА
приказом департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 10.06.2024 N 1610/24

Форма

__________________________________

(Наименование органа исполнительной власти

__________________________________

Еврейской автономной области,

уполномоченного в сфере опеки и попечительства)

__________________________________

(ФИО руководителя)

от ________________________________

(ФИО несовершеннолетнего подопечного,

достигшего шестнадцатилетнего

возраста или попечителя, законного представителя,

__________________________________

адрес места жительства, номер телефона)

__________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на раздельное проживание попечителей и их несовершеннолетних подопечных, достигших шестнадцатилетнего возраста

Прошу выдать разрешение на раздельное проживание с моим несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцатилетнего возраста, попечителем, законным представителем [*]

_____________________________________________________________________

(ФИО)

в связи с ___________________________________________________________

(Указывается причина необходимости раздельного проживания попечителя

_____________________________________________________________________

с его несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцатилетнего возраста)

_____________________________________________________________________

Адрес проживания: ___________________________________________________

(Указывается адрес, по которому будет

_____________________________________________________________________.

проживать несовершеннолетний подопечный, достигший шестнадцатилетнего возраста)

"____" ___________ 20___ г.
	(Подпись)		(расшифровка подписи)

______________________________

[*] - нужное подчеркнуть.