• ДОКУМЕНТ

Приложение N 21. Форма N Р27001 "Заявление о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 г."

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630 настоящее постановление дополнено приложением N 21

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

 

Приложение N 21
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439

 

                                                            /-----------\
                                                     Форма N|Р|2|7|0|0|1|
                                                            \-----------/

 

                                                            /-----------\
 В _________________________________________________        |           |
          (наименование регистрирующего органа)             \-----------/
                                                                (код)

 

Заявление
о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 г.

 

1. Данные индивидуального предпринимателя на русском языке
1.1. Фамилия  
1.2. Имя  
1.3. Отчество (при наличии)  
2. Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими
буквами)*
2.1. Фамилия  
2.2. Имя  
2.3. Отчество (при наличии)  
3. Пол  
4. Сведения о рождении
4.1. Дата рождения  
4.2. Место рождения  
5. Гражданство  
5.1.
 Гражданин               Иностранный          Лицо без
 Российской Федерации          гражданин        гражданства
 /--\                       /--\              /--\
         |  |                       |  |              |  |       
         \--/                       \--/              \--/       
 (нужное отметить знаком "V")                                    
 
5.2. Страна, гражданином которой является
физическое лицо**
 
6. Место жительства в Российской Федерации
6.1. Почтовый индекс  
6.2. Субъект Российской Федерации  
6.3. Район  
6.4. Город  
6.5. Населенный пункт  
6.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)  

 

_____________________________

* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

** Заполняется иностранным гражданином.

 

                                                                    /---\
                                                         Страница   |0|2|
                                                                    \---/

 

                                                            /-----------\
                                                     Форма N|Р|2|7|0|0|1|
                                                            \-----------/

 

6.7. Номер дома (владение)  
6.8. Корпус (строение)  
6.9. Квартира (офис)  
7. Контактный телефон:
7.1. Код           7.2. Теле-
фон
              7.3. Факс              

 

8. Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации на территории Российской Федерации*
8.1. Вид документа, удостоверяющего
личность
 
8.2. Серия 8.3. Номер 8.4. Дата выдачи
8.5. Кем выдан  
8.6. Код
подразделения
      -        
9. Вид и данные документа, установленного федеральным законом или
признаваемого в соответствии с международным договором
Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего
личность иностранного гражданина или лица без гражданства**
9.1. Вид документа  
9.2. Номер документа  
9.3. Дата выдачи  
9.4. Кем выдан  
10. Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица
временно или постоянно проживать на территории Российской
Федерации**
10.1.
 Вид на жительство            Разрешение на временное
 проживание
 /---\                           /---\
              |   |                           |   |              
              \---/                           \---/              
 (нужное отметить знаком "V")                                    
 
10.2. Номер
документа
 
10.3. Дата принятия  
10.4. Кем выдан  
10.5. Срок действия разрешения  
10.6. Действителен по (для вида на
жительство)
 
11. Сведения о регистрации до 1 января 2004 г.
11.1. Регистрационный номер  
11.2. Дата регистрации  
11.3. Наименование регистрирующего
органа
 
12. ИНН                        

 

_____________________________

* Заполняется гражданином Российской Федерации.

** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.

 

                                                                    /---\
                                                         Страница   |0|3|
                                                                    \---/

 

                                                            /-----------\
                                                     Форма N|Р|2|7|0|0|1|
                                                            \-----------/

 

13.
 Представлены  документы  в   соответствии   со     статьей    3
 Федерального закона  "О внесении изменений   и   дополнений   в
 Федеральный закон"О государственной регистрации юридических лиц
 Перечень   документов указывается в листе А
 
 Мною подтверждается, что  сведения,  содержащиеся  в заявлении,
 достоверны и соответствуют представленным документам
 /------------------------\
                            Заявитель|                        | 
                                     \------------------------/ 
                                       (подпись)                
 

 

14. Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ
законодательства Российской Федерации о нотариате"
14.1.
 
 Подпись заявителя
 свидетельствую
 Нотариус
 /------------------------\
 М.П.                               |                        |  
                                    \------------------------/  
                                     (подпись)                  
 
14.2. ИНН нотариуса (при его
наличии)
                     
   | 
   | 
 
15. Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
15.1.
 15.1.1. Документы представлены
 
 Непосредственно заявителем         Почтовым отправлением
 /---\                             /---\
              |   |                             |   |           
              \---/                             \---/           
 (нужное отметить знаком "V")                                   
                                                                
 15.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом       
                                                                
                          "____"  "_____________"  "_________"  
                           число       месяц           год      
                                                                
                                                                
 15.1.3. Входящий номер _________                               
                                                                
 
15.2.
 15.2.1. Расписка в получении документов
 
 Выдана непосредственно            Направлена по почте
 заявителю
 /---\                             /---\
              |   |                             |   |           
              \---/                             \---/           
 (нужное отметить знаком "V")                                   
 
15.2.2. Должность работника регистрирующего
органа
 
15.2.3. Фамилия  
15.2.4. Имя  
15.2.5. Отчество  
_____________________
(подпись)

 

                                                            /-----------\
                                                     Форма N|Р|2|7|0|0|1|
                                                            \-----------/

 

Лист А

 

Расписка
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем в регистрирующий орган для внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 г.

 

Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель
_________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган ______________________________________
                                   (наименование регистрирующего органа)
получил "____"    "___________"    "__" вх.N ______________ нижеследующие
       (число) (месяц (прописью)  (год)
документы

 

N Наименование документа
(заполнить соответствующую (ие)
строку (и)
Документы представлены
на бумажных
носителях
(количество
листов)
на
электронных
носителях
(наименование
файла)
1 2 3 4
1. Заявление (с приложениями)    
2. Копия основного документа физического
лица, удостоверяющего личность
указанного лица как гражданина
Российской Федерации на территории
Российской Федерации*(1)
   
3. Копия документа, установленного
федеральным законом или признаваемого
в соответствии с международным
договором Российской Федерации в
качестве документа, удостоверяющего
личность иностранного гражданина *(2)
   
4. Копия документа, предусмотренного
федеральным законом или признаваемого
в соответствии с международным
договором Российской Федерации в
качестве документа, удостоверяющего
личность лица без гражданства *(3)
   

 

                                                            /-----------\
                                                     Форма N|Р|2|7|0|0|1|
                                                            \-----------/

 

Лист А

 

1 2 3 4
5. Копия свидетельства о рождении
физического лица или копия иного
документа, подтверждающего дату и
место рождения указанного лица в
соответствии с законодательством
Российской Федерации или
международным договором Российской
Федерации *(3)
   
6. Копия документа, подтверждающего
право физического лица,
регистрируемого в качестве
индивидуального предпринимателя,
временно или постоянно проживать в
Российской Федерации *(2), *(3)
   
7. Подлинник или копия документа,
подтверждающего в установленном
законодательством Российской
Федерации порядке адрес места
жительства физического лица в
Российской Федерации *(2), *(3)
   
8. Документ, подтверждающий
государственную регистрацию
физического лица в качестве
индивидуального предпринимателя
   
9. Сведения об электронном носителе
9.1. Наименование носителя  
9.2. Количество  

 

10. Регистрирующий орган
10.1. Должность работника
регистрирующего
органа
 
10.2. Фамилия  
10.3. Имя  
10.4. Отчество  
 
 /--------------------------------------------
                           |                                            
                           \--------------------------------------------
 М.П.                                        (подпись)                  
 

 

_____________________________

(1) Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации.

*(2) Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином.

*(3) Заполняется в случае, если физическое лицо, регистрируемое в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства.

*(4) Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.