Приказ Министерства труда и социального развития Новосибирской области от 16 сентября 2024 г. N 2046-НПА "Об утверждении формы заявления о предоставлении ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)"

В соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 23.05.2017 N 193-п "Об условиях и порядке предоставления ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей) (далее - заявление).

2. Управлению организации социальных выплат министерства труда и социального развития Новосибирской области (Мальцева Т.А.) обеспечить использование формы заявления, утвержденной настоящим приказом, при предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)" центрами социальной поддержки населения, подведомственными министерству труда и социального развития Новосибирской области (клиентскими службами).

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу приказа министерства социального развития Новосибирской области от 13.06.2018 N 642 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению ежемесячной выплаты гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)".

Министр

Е.В. Бахарева

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда
и социального развития
Новосибирской области
от 16 сентября 2024 г. N 2046-НПА

Форма

В _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (наименование центра социальной поддержки населения (клиентской службы))

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о предоставлении ежемесячной выплаты

                 гражданам, имеющим ВИЧ-инфицированного ребенка (детей)

Я, ______________________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     1. Адрес места  жительства,  контактный  телефон,  страховой  номер  индивидуального

лицевого счета (СНИЛС);

_________________________________________________________________________________________

 (указывается адрес места жительства гражданина с указанием номера почтового отделения)

________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________,

                            (указывается контактный телефон)

________________________________________________________________________________________;

           (указывается страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Прошу   назначить   мне   ежемесячную   выплату  на  ВИЧ-инфицированного  ребенка

(детей)

________________________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка (детей))

     3. Прошу доставить денежные средства по ежемесячной выплате  на  ВИЧ-инфицированного

ребенка (детей) одним из указанных способов (отметить нужное):

 _______________________________________________________________________________________

                  (наименование банка, N карты платежной системы "МИР")

 _______________________________________________________________________________________

 (наименование банка, N лицевого счета и реквизиты кредитной организации иной платежной

                                        системы)

 доставлять по адресу: _________________________________________________________________

                              (адрес, организация почтовой связи)

"_____" ______________ г. _______________ _______________________________________________

      (дата)                 (подпись)                  (фамилия, инициалы)

     Ранее ежемесячная выплата не назначалась, назначалась (подчеркнуть).

     Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в  семье  (помещение   детей в

детское учреждение на  полное  государственное  обеспечение,  перемена  места  жительства

(пребывания), изменение фамилии, изменение или закрытие счета и др.).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

_____________________                                       _____________________________

       (дата)                                                    (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста	Расшифровка подписи специалиста (фамилия, инициалы)