Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

 

                                        Секретарю Общественной палаты

                                            Российской Федерации

                                    _____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

                                          Миусская пл., д. 7, стр. 1,

                                           г. Москва, ГСП-3, 125993

 

                                              от кандидата в члены

                                    общественной наблюдательной комиссии

                                    _____________________________________

                                      (наименование субъекта Российской

                                                  Федерации)

                                    _____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                          (адрес электронной почты

                                         или почтовый адрес субъекта

                                    _____________________________________

                                             персональных данных)

                                    _____________________________________

                                               (номер телефона)

 

                                  Заявление

 

     Подтверждаю свое желание войти в состав общественной  наблюдательной

комиссии _______________________________________________________________.

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

     Я подтверждаю, что у меня отсутствуют  ограничения,  предусмотренные

статьей  12  Федерального  закона  от  10  июня   2008 г.     N 76-ФЗ "Об

общественном  контроле   за   обеспечением   прав       человека в местах

принудительного содержания и о содействии  лицам,  находящимся  в  местах

принудительного содержания", то есть я не имею  гражданства  (подданства)

иностранного  государства,  вида  на  жительство  или  иного   документа,

подтверждающего право  на  постоянное  проживание  гражданина  Российской

Федерации на территории иностранного государства.

     Я достиг(-ла) возраста 25 лет и имею опыт работы  в  области  защиты

прав граждан.

     Я  не  имею  неснятую  или  непогашенную   судимость     или близких

родственников,  отбывающих  наказание  в  местах  лишения     свободы, не

признан(-а) решением суда недееспособным  или  ограниченно  дееспособным.

Вместе с тем я не выдвигаюсь четвертый раз подряд в  состав  общественной

наблюдательной комиссии ________________________________________________.

                         (наименование субъекта Российской Федерации)

     Также я не  являюсь  адвокатом,  лицом,  замещающим  государственные

должности Российской  Федерации,  должности  федеральной  государственной

службы,  государственные  должности   субъектов   Российской   Федерации,

должности  государственной  гражданской   службы   субъектов   Российской

Федерации, должности муниципальной  службы,  а  также  лицом,  замещающим

муниципальные должности.

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

 

зарегистрирован(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,

________________________________________________________________________

        (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи

           документа и выдавшем его органе, код подразделения)

 

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  Общественной   палате

Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" в связи с

выдвижением меня в состав общественной наблюдательной комиссии  в  рамках

процедуры   образования   общественной   наблюдательной     комиссии либо

дополнения состава общественной наблюдательной комиссии  новыми  членами,

либо замены досрочно прекратившего  свои  полномочия  члена  общественной

наблюдательной комиссии в соответствии с частью 3 статьи 14  Федерального

закона  от  10  июня  2008 г.  N 76-ФЗ  "Об  общественном     контроле за

обеспечением прав  человека  в  местах  принудительного    содержания и о

содействии лицам, находящимся в  местах  принудительного   содержания", а

также  в  случае  назначения  меня  членом  общественной   наблюдательной

комиссии на автоматизированную и без использования средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" (включая сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных),

со  сведениями  о  фактах,  событиях  и   обстоятельствах     моей жизни,

представленными в Общественную палату Российской Федерации и ФКУ "Аппарат

Общественной палаты России".

     Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко

мне как к  субъекту  персональных  данных,  в  том  числе   фамилия, имя,

отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, пол,  место  рождения,

сведения о гражданстве, образовании, профессии  по  образованию,  наличии

(отсутствии) ученой степени, звания, месте работы и должности, сведения о

признании меня недееспособным или ограниченно  дееспособным,   сведения о

наличии (отсутствии) судимости и  (или)  факта  уголовного  преследования

либо  о   прекращении   уголовного   преследования,   данные   документа,

удостоверяющего  личность  (номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность, сведения о дате выдачи  указанного  документа  и   выдавшем его

органе),  адрес  регистрации,  адрес   фактического     проживания, номер

телефона, адрес электронной почты, сведения о наградах.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в

письменной форме.

 

"____" _________________ 20___г.                     ____________________

                                                          (подпись)