Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 8. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации

Приложение 8

к приказу Минздрава РФ

от 17 сентября 1993 г. N 220

 

Дополнение
к перечню форм первичной медицинской документации

 

     Включить в перечень форм первичной медицинской документации

 

Наименование
формы
N
формы
Вид
документа
Формат
Сертификат о профилакти-
ческих прививках           156/у-93         книжка                А6

 

Начальник отдела
медицинской
статистики                                                 Э.И.Погорелова

 

                                               Код формы по ОКУД_________
Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКПО_________
Российской Федерации
                                             Медицинская документационная
_____________________________                            форма N 156/у-93
       наименование
 лечебно-профилактического                          Утверждена Минздравом
        учреждения                                   Российской Федерации
                                                       от 17.09.93. N 220

 

Сертификат
о профилактических прививках

 

Фамилия__________________________________________________________________

 

Имя______________________________________________________________________

 

Отчество_________________________________________________________________

 

Дата рождения____________________________________________________________
                               (число, месяц, год)

 

Домашний адрес___________________________________________________________

 

Дата выдачи______________________________________________________________
                               (число, месяц, год)

 

                                      1
                      Перенесенные инфекционные заболевания

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата возникновения   |  Наименование  |  Наименование   |  Подпись врача
(число, месяц, год)  |  заболевания   |  учреждения     |  Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                      2
                          Прививки против туберкулеза

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения     |Наименование| Результат |Наименование|Подпись врача
(число, месяц,      |препарата   |           |учреждения  |Печать
год)                |(БЦЖ, БЦЖ-М)|           |            |
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                     3
                                Реакция Манту

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения     | Дата учета | Результат |Наименование|Подпись врача
(число, месяц, год) |            |           |учреждения  |Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                     4
                        Прививки против полиомиелита

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения     |      Наименование учреждения     | Подпись врача
(число, месяц, год) |                                  | Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                     5
                       Прививки против дифтерии, коклюша,
                                 столбняка

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения     |  АКДС, АДС-М,   |  Наименование  |  Подпись врача
(число, месяц, год) |  АДС, АД-М, АС* |  учреждения    |  Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------
     Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС)  как  при  плановой
иммунизации, так и при экстренной профилактике.

 

                                    6
                      Прививки против анаэробных инфекций
                            подросткам и взрослым

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения     |  Трианатоксин,  |  Наименование  |  Подпись врача
(число, месяц, год) |  тэтраанатоксин |  учреждения    |  Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                    7
                           Прививки против кори

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения      |       Наименование      |       Подпись врача
(число, месяц, год)  |       учреждения        |       Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                   8
                      Прививки против эпидемического
                                паротита

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения      |       Наименование      |       Подпись врача
(число, месяц, год)  |       учреждения        |       Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                  9
                        Прививки против гриппа

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения    |  Наименование   |  Наименование  |  Подпись врача
число, месяц, год) |  препарата      |  учреждения    |  Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                 10
                           Прививки против*

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения    |  Наименование   |  Наименование  |  Подпись врача
число, месяц, год) |  препарата      |  учреждения    |  Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------
     *Вносятся данные об  иммунизации  против  инфекционных  заболеваний,
эндемичных для соответствующих территорий.

 

                                 11
                       Введение иммуноглобулинов,
                              сывороток

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата проведения    |  Наименование   |  Наименование  |  Подпись врача
число, месяц, год) |  препарата      |  учреждения    |  Печать
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                 12
                   Серологическое исследование с целью
                 определения напряженности иммунитета к
                         инфекционным заболеваниям

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата про- |   Повод обследо-  | Наимено- | Резуль- | Наименова- | Подпись
ведения   |   вания (плано-   | вание    | тат ис- | ние учреж- | врача
исследов. |   вые, эпидпока-  | инфекции | следо-  | дения      | Печать
(число,   |   зания)          |          | вания   |            |
месяц,    |                   |          | (титр)  |            |
год)      |                   |          |         |            |
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                 13
                     Необычные реакции и осложнения
                             на прививки
                Непереносимость лекарственных препаратов

 

-------------------------------------------------------------------------
Дата возникновения   | Вид прививки, | Характер | Наименование | Подпись
реакции (осложнения) | наименование  | реакции  | учреждения   | врача
- число, месяц, год  | лекарственно- |          |              | Печать
                     | го препарата  |          |              |
-------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------

 

1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.

2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 25/у) и истории развития ребенка (ф. N 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.

3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и представляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.