Приложение 4. Форма N 106-1/у-84 "Фельдшерская справка о смерти"

Приложение 4

к приказу Минздрава СССР

от 19 ноября 1984 г. N 1300

 

                                                                   Формат

                                                            с корешком А4

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                  Корешок фельдшерской справки о смерти

                     к форме N 106-1/у-84 N________

 

                                       Дата выдачи "__"___________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего_______________________________________

 

2. Возраст________________ 3. Дата смерти________________________________

                                              число, месяц, год

 

   Фамилия, имя, отчество лица, выдавшего справку________________________

 

   "__"___________19__ г.          Подпись получателя____________________

 

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

 

------------------------------------------+------------------------------

                                          |   Код формы ОКУД 5103836 9

----------------------------------+       +------------------------------

Министерство здравоохранения СССР |       |  Медицинская документация

----------------------------------+       |  Форма N 106-1/у-84

Наименование учреждения           |       |  Утверждена Минздравом СССР

                                  |       |  19.11.84 г. N 1300

----------------------------------+-------+------------------------------

 

                Фельдшерская справка о смерти N__________

                                    Дата выдачи "__"______________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Место для      1. Фамилия, имя, отчество умершего________________________

  кода            _______________________________________________________

    +------+

2   |      |   2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть)

    +------+

    +------+

3   |      |   3. Дата рождения: год_________ месяц__________ число______

    +------+

    +------+

4   |      |   4. Дата смерти: год___________ месяц__________ число______

    +------+

    +------+

5   |      |   5. Для детей, умерших в возрасте  от  6  дн.  до  1  мес.:

    +------+      доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть)

    +------+

6   |      |   6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: масса

    +------+      (вес) при рождении_________ грамм

    +------+

7   |      |   7. Место постоянного жительства умершего: область  (край),

    +------+      республика_______________ район________________________

                  город - 1, село - 2 (подчеркнуть)______________________

                                                            (вписать)

 

                  улица_________________ дом_______________ квартира_____

    +------+

8   |      |   8. Место смерти: а) область (край), республика____________

    +------+      район______________________ город (село)_______________

 

                  б) смерть последовала: в  стационаре - 1,  дома - 2,  в

                  др. месте - 3__________________________________________

                                   вписать где, подчеркнуть

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                                   оборот ф. N 106-1/у-84

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     Причина смерти:

 

I  а)____________________________________________________________________

   б)____________________________________________________________________

 

II ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

 

     Дата отправки сигнального извещения N_______ "__"_________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

 

-----------+-------------------------------------------------------------

   +------+|

9  |      || 9. Я, фельдшер______________________________________________

   +------+|                     фамилия, имя, отчество, должность

           |

           |    удостоверяю, что   на   основании:   осмотра   трупа   1,

           |    предшествовавшего  наблюдения  за  больным  2,  записей в

           |    медицинской документации 3, установлена следующая причина

           |    смерти:

   +------+|

Iа |      ||    I. Непосредственная причина смерти  а)___________________

   +------+|       (заболевание   или   осложнение

           |       основного заболевания)

   +------+|

Iб |      ||       Основная     причина     смерти  б)___________________

   +------+|       (первоначальное    заболевание,

           |       вызвавшее      непосредственную

           |       причину смерти)

           |

           |   II. Другие    важные   заболевания,    ___________________

           |       способствовавшие   смертельному    ___________________

           |       исходу,  но  не  связанные    с    ___________________

           |       заболеванием,       послужившим    ___________________

           |       непосредственной       причиной

           |       смерти

   +------+|

10 |      ||   10. Наблюдался ли умерший при жизни по поводу заболевания,

   +------+|       явившегося  основной  причиной  смерти:  да  1,  нет 2

           |       (подчеркнуть)

   +------+|

11 |      ||    11. Фельдшерская     справка   выдана:    а) наименование

   +------+|        медицинского учреждения______________________________

           |        _____________________________________________________

           |

           |        Печать

           |                     Подпись выдавшего справку_______________

           |

           |        "__"__________19__ г.

           |

           |    10. Справка проверена в загсе  врачом,  ответственным  за

           |        правильность заполнения свидетельства о смерти

           |

           |        "__"_________19__ г.         Подпись_________________

           |

-----------+-------------------------------------------------------------