Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Форма N 106-2/у-84 "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (окончательное, предварительное, взамен предварительного)

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 19 ноября 1984 г. N 1300

 

                                                                   Формат
                                                            с корешком А4
-------------------------------------------------------------------------

 

                    Корешок врачебного свидетельства
                         о перинатальной смерти
                       к форме N 106-2/у-84 N_____
    (окончательное, предварительное, взамен предварительного N______)

 

                                       Дата выдачи "__"___________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     Мертворожденный                        Умер на 1-й неделе жизни

 

1. Фамилия, имя, отчество матери_________________________________________

 

2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка_______________________________

 

3. Дата родов___________4. Дата смерти__________ 5. Возраст__________дней

 

6. Смерть последовала: в стационаре, дома в др. месте (подчеркнуть)

 

7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти_______________________

 

8. Зарегистрировано в загс, акт N___________ дата________ Подпись________

 

-------------------------------------------------------------------------
                              Линия отреза

 

-----------------------------------------+-------------------------------
                                         | Код формы по ОКУД 5103837 5
----------------------------------+      +-------------------------------
Министерство здравоохранения СССР |      | Медицинская документация
----------------------------------+      | Форма N 106-2/у-84
Наименование учреждения           |      | Утверждена Минздравом СССР
                                  |      | 19.11.84 г. N 1300
----------------------------------+------+-------------------------------

 

                         Врачебное свидетельство
                     о перинатальной смерти N_______
    (окончательное, предварительное, взамен предварительного N______)

 

                                       Дата выдачи "__"___________19__ г.

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     1 - Мертворожденный               2 - Умер на 1-ой неделе жизни

 

Место для
  шифра       1. Фамилия, имя, отчество умершего_________________________
   +------+
2  |      |    2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть)
   +------+
   +------+
3  |      |    3. Дата рождения (мертворождения): год_______  месяц______
   +------+       число_________ час__________

 

   +------+
4  |      |    4. Дата смерти: год_______ месяц______ число_____ час_____
   +------+
   +------+
5а |      |    5. Место смерти (мертворождения):  а) республика,  область
   +------+       (край)_______ район_____________ город - 1, село - 2
   +------+
5б |      |
   +------+       б) смерть (мертворождение) произошла:  В стационаре - 1
                  _______________ дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть)
                      вписать

 

              6. Фамилия, имя, отчество матери___________________________
   +------+
7  |      |   7. Год рождения матери__________ 8. Национальность_________
   +------+
   +------+
9  |      |   9. Семейное положение: состоит в браке - 1,  не  состоит  в
   +------+      браке - 2 (подчеркнуть)

 

              Для состоящих в браке: дата заключения брака_______________

 

              Фамилия, имя, отчество мужа________________________________
                                        (сведения  заполнены на основании
                                        записей  в  паспорте  матери,  со
                                        слов матери - нужное подчеркнуть)
   +------+
10 |      |   10. Место постоянного жительства  матери  умершего  ребенка
   +------+       (мертворожденного)_________________ республика, область
                  (край)_________________ район_______________ город - 1,
                  село - 2 (подчеркнуть) ___________ улица_______дом_____
                  кв. N________
   +------+
11 |      |   11. Образование матери:  начальное - 1,  среднее общее - 2,
   +------+       среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть)
   +------+
12 |      |   12. Место работы матери____________________________________
   +------+
                  Занятие   по   этому  месту   работы   (должность   или
                  выполняемая работа)____________________________________
   +------+
13 |      |   13. Какие по счету роды______________ 14. Продолжительность
   +------+       настоящей беременности_________ нед.
   +------+
14 |      |
   +------+
   +------+
15 |      |   15. Роды  приняли:  врач - 1,  акушерка - 2,  фельдшер - 3,
   +------+       др. лицо - 4 (подчеркнуть)_____________________________
                                                          кто

 

-------------------------------------------------------------------------

 

                                                  оборот. ф. N 106-2/у-84

 

-------------------------------------------------------------------------

 

     Причина перинатальной смерти:

 

а)_______________________________________________________________________

 

б)_______________________________________________________________________

 

в)_______________________________________________________________________

 

г)_______________________________________________________________________

 

д)_______________________________________________________________________

 

-------------------------------------------------------------------------
                              Линия отреза

 

-------------------------------------------------------------------------
   +------+
16 |      | 16. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым
   +------+     из двойни - 2,  вторым  из  двойни - 3,  др. многоплодных
                родах - 4 (подчеркнуть)
   +------+
17 |      | 17. Масса ребенка (плода) при рождении _________ гр. 18. Рост
   +------+     ребенка (плода) _________ см.
   +------+
19 |      | 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный - 2,
   +------+     переношенный - 3 (подчеркнуть)
   +------+
20 |      | 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1,  в асфиксии -
   +------+     2 (подчеркнуть)
   +------+
21 |      | 21. Смерть  ребенка  (плода)  наступила:  до  начала  родовой
   +------+     деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, не
                известно - 4 (подчеркнуть)
   +------+
22 |      | 22. Смерть ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания - 1,
   +------+     несчастного   случая - 2,  убийства - 3,  род  смерти  не
                установлен - 4 (подчеркнуть)

 

            23. Причина перинатальной смерти:

 

                а) основное заболевание или  состояние  ребенка  (плода),
                явившееся причиной смерти (указывается одно  заболевание)
                _________________________________________________________
                _________________________________________________________

 

                б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)____
                _________________________________________________________

 

                в) основное заболевание или состояние  матери  (состояние
                последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода)____
                _________________________________________________________

 

                г) другие заболевания  или  состояния  матери  (состояния
                последа), способствовавшие смерти ребенка (плода)________
                _________________________________________________________

 

                д) другие сопутствующие состояния________________________
                _________________________________________________________
   +------+
24а|      | 24. Причина смерти (мертворождения)  установлена:  а) врачом,
   +------+     удостоверившим смерть - 1, врачом, принимавшим  роды - 2,
                врачом-педиатром, лечившим ребенка - 3,  патологоанатомом
   +------+     - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 (подчеркнуть)
 б |      |
   +------+     б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской
                документации  -  2,   предшествовавшего  наблюдения -  3,
                вскрытия - 4 (подчеркнуть)

 

            25. Фамилия,   имя,  отчество,  должность  врача,   выдавшего
                свидетельство____________________________________________

 

                Подпись врача_____________

 

                Печать            Главный врач учреждения здравоохранения

 

                                  _______________________________________
                                        фамилия          /подпись/

 

            26. Свидетельство   проверено   в   органах   загс    врачом,
                ответственным за правильность заполнения.

 

                "__"___________19__ г.                  Подпись:
                                                  _______________________

 

-------------------------------------------------------------------------