Приложение 1. Форма N 103/у-84 "Медицинское свидетельство о рождении" (выдается для регистрации в органах ЗАГС)

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 19 ноября 1984 г. N 1300

Формат

с корешком А5

-------------------------------------------------------------------------

              Корешок медицинского свидетельства о рождении

                        к форме N 103/у-84 N_____

                    (остается в лечебном учреждении)

                                    Дата выдачи "__"______________19__ г.

-------------------------------------------------------------------------

1. Фамилия, имя, отчество матери_________________________________________

2. Адрес: республика, область (край)______________ район_________________

   город (село)____________________улица____________дом_______ кв. N_____

3. Дата родов: год___________ месяц____________ число_________ час_______

4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть)

5. Свидетельство выдал: врач (фельдшер, акушерка)________________________

                                                    подчеркнуть, Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отреза

--------------------------------------+----------------------------------

                                      | Код формы по ОКУД 5103834 6

---------------------------------+    +----------------------------------

Министерство здравоохранения СССР|    | Медицинская документация

---------------------------------+    | форма N 103/у-84

Наименование учреждения          |    | Утверждена Минздравом СССР

                                 |    | 19.11.84 г. N 1300

---------------------------------+----+----------------------------------

          Медицинское свидетельство о рождении N_______________

                (выдается для регистрации в органах загс)

                                  Дата выдачи "__"________________19__ г.

-------------------------------------------------------------------------

Я, врач (фельдшер, акушерка)_____________________________________________

                                     Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

настоящим удостоверяю, что у гр-ки_____________________________________ ,

                                           Фамилия, имя, отчество

проживающей по адресу: республика, область (край)________________________

район_________________________ город (село)______________________________

улица___________________________ дом N______________ кв. N_______________

в _______________________________________________________________________

             наименование лечебного учреждения, на дому

родился: год____________ месяц_____________ число________ час____________

ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть)

Врач (фельдшер, акушерка)________________________________________________

                                          (подпись)

                Печать

     К сведению родителей

     В соответствии с Кодексом о браке и семье РСФСР регистрация  ребенка

в органах  загс  обязательна и должна быть произведена в месячный срок со

дня рождения  (в  других  союзных  республиках  в  сроки,   установленные

Кодексами этих республик).

-------------------------------------------------------------------------