Приложение 10. Форма N 408/у "Журнал регистрации процедур иммунизации доноров"

Приложение 10
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 408/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Журнал
Регистрации процедур иммунизации доноров

Начат "____ " ________ 19 ___ г. Окончен "___ "_________ 19 __ г.

1. Заполняется лицом, проводящим иммунизацию.

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

---+-----------------+---------------------------------------------------

   |иммунизированный |          паспортные данные антигена

N N|  донор          |

   +-----+-----------+------+-----------+--------------+-----------------

   |фами-|.........  |наиме-|номер серии| номер        | изготовитель

   |лия, +----+------+нова- |или  номер |контролера или|      или

   |имя, |АВО |резус-|ние   |этикетки   |группа и резус|фамилия, имя,

   |отче-|    |- фак-|      |(титр)     |принадлежность|отчество донора-

   |ство |    |тор   |      |           |крови донора  |- антигена

   |     |    |      |      |           |- антигена    |

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

 1 |  2  | 3  |  4   |  5   |     6     |       7      |       8

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

   |     |    |      |      |           |              |

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

   |     |    |      |      |           |              |

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

   |     |    |      |      |           |              |

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

   |     |    |      |      |           |              |

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

   |     |    |      |      |           |              |

---+-----+----+------+------+-----------+--------------+-----------------

-------------------------------------------------------------------------

Запись об иммунизации

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

N N  |дата |способ введения|количество |реакция  |титр    |подпись

пп   |     |  антигена     |введенного |на введе-|антител |ответственного

курс |     |               |антигена   |ние анти-| у      |за иммунизацию

цикл |     |               |           |гена     |донора  |

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

  9  |  10 |       11      |    12     |   13    |   14   |     15

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

     |     |               |           |         |        |

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

     |     |               |           |         |        |

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

     |     |               |           |         |        |

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

     |     |               |           |         |        |

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------

     |     |               |           |         |        |

-----+-----+---------------+-----------+---------+--------+--------------