Приложение 42. Форма N 440/у "Журнал регистрации результатов биологического контроля"

Приложение 42
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

 

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 440/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

 

Журнал регистрации результатов биологического контроля

 

Начат "___ " ___________ 19 ____ г. Окончен "__ "________ 19__ г.

 

1. Заполняется по мере поступления продукции на контроль.

2. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

 

Протокол N_______________

 

     Наименование препарата________ Серия N__________ Дата испытания_____

 

1. Испытание на пирогенность

 

-----+---------------------------------------------------+---------------

NN   | подготовка кроликов к испытанию                   |испытание на

кро- |                                                   |пирогенность

ликов+------+------+----------+------+----------+--------+--------+------

     |1 день|2 день| 3 день   |4 день| 5 день   |повто-  |исходная|  вес

     +------+------+----------+------+----------+ряемость|темпера-|

     | дата | дата |   дата   | дата |   дата   |животных|тура    |

     +------+------+---+------+------+---+------+в опыте |        |

     |  вес |  вес |вес|темпе-| вес  |вес|темпе-|        |        |

     |      |      |   |ратура|      |   |ратура|        |        |

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

  1  |   2  |   3  | 4 |  5   |  6   | 7 |  8   |   9    |   10   |  11

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

     |      |      |   |      |      |   |      |        |        |

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

     |      |      |   |      |      |   |      |        |        |

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

     |      |      |   |      |      |   |      |        |        |

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

     |      |      |   |      |      |   |      |        |        |

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

     |      |      |   |      |      |   |      |        |        |

-----+------+------+---+------+------+---+------+--------+--------+------

 

-----+-------------------------------------------------------------------

NN   | испытание на пирогенность

кро- +----------+----------------------------+----------+----------------

ликов|количество|измерение температуры через:|          |сумма максималь-

     |введенного+-------+--------+-----------+отклонение|ных отклонений

     |препарата | 1 час | 2 часа |   3 часа  |температур|температур

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

  1  |   12     |  13   |  14    |    15     |    16    |      17

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

     |          |       |        |           |          |

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

     |          |       |        |           |          |

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

     |          |       |        |           |          |

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

     |          |       |        |           |          |

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

     |          |       |        |           |          |

-----+----------+-------+--------+-----------+----------+----------------

     Заключение__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ Дата__________________Подпись ________

 

2. Испытание на токсичность, безвредность

 

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+--------------------------

  вид   |кол-|вес|метод|время|тест-|реак-|срок| результаты испытания

животных|во  |   |вве- |(ско-|доза |ции  |наб-+----+----------------+----

        |жи- |   |дения|рос- |     |     |люде|живы|местная реакция |пали

        |вот-|   |     |ть)  |     |     |ния |    |                |

        |ных |   |     |вве- |     |     |    |    |                |

        |    |   |     |дения|     |     |    |    |                |

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+----+----------------+----

    1   |  2 | 3 |  4  |  5  |  6  |  7  | 8  | 9  |       10       | 11

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+----+----------------+----

        |    |   |     |     |     |     |    |    |                |

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+----+----------------+----

        |    |   |     |     |     |     |    |    |                |

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+----+----------------+----

        |    |   |     |     |     |     |    |    |                |

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+----+----------------+----

        |    |   |     |     |     |     |    |    |                |

--------+----+---+-----+-----+-----+-----+----+----+----------------+----

     Заключение__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ Дата__________________Подпись ________

 

3. Повторность использования животных в опыте

 

-----+-----+------+---------------------------------+--------+-----------

NN   |дата |номер |характеристика введения препарата|        | подпись

кро- |испы-|прото-+------+-----+--------+-----------+заключе-|  лица

ликов|тания|кола  |наиме-|номер|пироген-|токсичность|ние     | проводив-

     |     |      |нова- |серия|ность   |           |        | шего

     |     |      |ние   |     |        |           |        |   опыт

     |     |      |пре-  |     |        |           |        |

     |     |      |пара- |     |        |           |        |

     |     |      |та    |     |        |           |        |

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------

  1  |  2  |  3   |  4   |  5  |   6    |     7     |   8    |     9

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------

     |     |      |      |     |        |           |        |

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------

     |     |      |      |     |        |           |        |

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------

     |     |      |      |     |        |           |        |

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------

     |     |      |      |     |        |           |        |

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------

     |     |      |      |     |        |           |        |

-----+-----+------+------+-----+--------+-----------+--------+-----------