Приложение 9. Форма N 407/у "Карта донора резерва"

Приложение 9
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     +--------+        Минздрав СССР             Медицинская документация

     | Место  |        Наименование                         Форма N 407/у

     | для    |        учреждения              Утверждена Минздравом СССР

     | марки  |                               от 7 августа 1985 г. N 1055

     | крови  |

     | N ____ |

     +--------+           Карта донора резерва

Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
(подчеркнуть)

     Дата _______     | Населенный пункт ________ | Кем направлен ______

----------------------+-----------+---------------+----------------------

Ф.И.О. __________________________ |                            Подпись

_________________________________ |Группа крови _____________  __________

Год рождения ____ Профессия _____ |Гемоглобин ____________ г/л __________

Место работы ____________________ |Взято _________________ мл  __________

_________________________________ +--------------------------------------

Домашний адрес (район) __________ |Контроль группы крови       __________

----------------------------------+Резус принадлежн. полож.

Донор при опросе нижеперечисленные|отриц.                      __________

заболевания отрицает: гепатит,ту- |Реакция на сифилис отриц.   __________

беркулез, бруцеллез, малярию и др.|Реакция Хеддльсона отриц.   __________

хронические  и острые заболевания.|HB-антиген полож. отриц.    __________

Операции. Гемотрансфузии.         |Билирубин отриц.            __________

----------------------------------+--------------------------------------

Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин|Контакт по инфекционным

А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров.       |заболеваниям: да, нет       __________

Кроводача разрешена в дозе ___ мл.|Состоит на учете по кож-

на консервацию, стандартную сыво- |- вен. заболеваниям:

ротку   (подчеркнуть).            |да, нет                     __________

Причина отвода донора от кроводачи| ____________   _________   __________

_________________________________ +--------------------------------------

Врач _____________ (подпись)      |Кровь пригодна: для переливания, на

                                  |переработку.

                                  |Бракуется. (подчеркнуть)

                                  |Врач _____________ (подпись)

                            Оборотная сторона

                             Подписка донора

    "Даю подписку  в том,  что я не болел и не болею сифилисом.  В случае

заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови.

Мне  известно,  что  за  скрытие  данного заболевания я подлежу уголовной

ответственности."

                                                  Подпись: