Приложение 23. Форма N 421/у "Заявка на трансфузионные среды"

Приложение 23
к приказу Минздрава СССР
от 7 августа 1985 г. N 1055

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     Наименование                                           Форма N 421/у

     учреждения                                Утверждена Минздравом СССР

                                              от 7 августа 1985 г. N 1055

Заявка на трансфузионные среды

В отдел _________________________ Дата заказа "___"____ 19__г.

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

N N|  наименование   | группа крови | резус-   | ед. | к-во | срок

пп |  трансфузионной | по системе   | принад-  | изм.|      | испол-

   |    среды        |    АВО       | лежность |     |      | нения

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

 1 |        2        |      3       |    4     |  5  |  6   |     7

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

оборотная сторона

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

N N|  наименование   | группа крови | резус-   | ед. | к-во | срок

пп |  трансфузионной | по системе   | принад-  | изм.|      | испол-

   |    среды        |    АВО       | лежность |     |      | нения

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

 1 |        2        |      3       |    4     |  5  |  6   |     7

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

   |                 |              |          |     |      |

---+-----------------+--------------+----------+-----+------+------------

     Заказ сделан ______________                      ___________________

                   (должность)                          (подпись)

     Заказ принял ______________                      ___________________

                   (должность)                          (подпись)